Głuchy telefon

Date:

Share post:

Anna Hoss

| Otwarte Seminaria Filozoficzno-Psychiatryczne i Instytut Kultury Polskiej UW

Reakcja środowiska psychiatrycznego na artykuł Joanny Moncrieff okazała się stanowcza i silnie nasycona emocjonalnie. Strach o jego potencjalne reperkusje, takie jak choćby spontaniczne decyzje pacjentów o zaprzestaniu przyjmowania leków, można racjonalnie uzasadnić: klinicyści regularnie mierzą się z wyzwaniami, jakie wiążą się z rozpowszechnieniem farmakofobicznych postaw. Realia publicznej opieki psychiatrycznej znacząco utrudniają – jeżeli nie uniemożliwiają – wygospodarowanie czasu i przestrzeni, w których mogłoby dojść do stworzenia właściwej sytuacji komunikacyjnej, a zatem i do powstania odpowiedniej relacji terapeutycznej. Za taką moglibyśmy uznać okoliczności, w których pacjent czuje się wystarczająco bezpiecznie, by pozwolić sobie nie tylko na odsłonięcie informacji o swoim stanie zdrowia, lecz także na ujawnianie wątpliwości i swobodnie zadawanie pytań, natomiast lekarz – dzięki profesjonalnym zasobom i indywidualnym kompetencjom – dąży do zaspokojenia tych potrzeb komunikacyjnych, ponieważ ma na uwadze znaczenie tych działań dla powodzenia procesu terapii. Choć można uznać taką wizję za utopijną i zbyt idealistyczną, to podkreślanie kwestii relacyjnych ma znaczenie czysto pragmatyczne. Jakość kontaktu pacjent – lekarz wpływa na efekty leczenia, ponieważ moderuje choćby gotowość do realizacji zaleceń. Heszen-Celińska i Sęk (2021) zauważają, że średnio połowa pacjentów nie stosuje się do nich, co uniemożliwia efekt leczniczy. Z kolei lekarze często nie doceniają wagi problemu, a przy ewentualnej konfrontacji z nim doświadczają frustracji i przyjmują postawę obronną. Nie bez znaczenia pozostaje także fakt, że psychiatria jest najbardziej stygmatyzowaną dyscypliną medyczną, czego efektem jest wzrost poczucia bycia dyskryminowanym i niedocenianym (Angermeyer, 2017) wśród jej reprezentantów. Z kolei społeczno-kulturowy status lekarza może sprzyjać zaniechaniu zadawania przez pacjenta pytań w obawie o ocenę. Wśród tych pytań z pewnością częstym mogłoby być: jak działają leki przeciwdepresyjne? 

Przy podejmowaniu próby uporządkowania argumentów wszystkich stron sporu nietrudno zauważyć, że znakomita większość z nich w bezpośredni lub pośredni sposób dotyczy kwestii komunikacji: wewnątrz środowiska eksperckiego, między klinicystami i pacjentami, między akademikami i laikami czy wreszcie – między profesjonalistami zdrowia psychicznego a szeroko rozumianą opinią publiczną. Odnosząc się do wypowiedzi dra Murawca, prof. Rybakowski stwierdził, że ,,od dawna było wiadomo, że [redukcja mechanizmu działania leków przeciwdepresyjnych do hipotezy serotoninowej] jest niedopuszczalnym uproszczeniem’’. Być może postawienie pytania: dla kogo? mogłoby przybliżyć nas do precyzyjnego zlokalizowania problemu, a co za tym idzie – odnalezienia rozwiązania.

Można zaryzykować stwierdzenie, że upowszechnienie internetu wywołało nieodwracalne zmiany w medycynie rozumianej jako instytucja społeczna. Całkowicie przekształciło istniejącą dotychczas paternalistyczną, opartą na asymetrii relację pacjent-lekarz. Dotychczas opierała się ona m.in. na regulacji dostępu do tzw. wiedzy profesjonalnej. Informacje cyfrowe radykalnie przekształciły pozycję odbiorcy, co znalazło szczególne odbicie w kontekście nauk o zdrowiu. Czapliński (2021) określił rolę, jaką internet spełnił w procesie upodmiotowienia pacjenta, jako narracyjną, kompetencyjną i ewaluacyjną. Stało się tak, ponieważ sieć pozwoliła ,,pacjentom i ich rodzinom publicznie oceniać lekarzy, szpitale, personel”. Badanie kategorii zdrowia przez pryzmat narracji utrwaliło się w praktykach tzw.humanistyki medycznej, w której powstała idea medycyny narracyjnej. Postuluje ona, by medycyna stała się ,,środowiskiem multinarracyjnym, w którym osobne opowieści będą się łączyć i wspierać’’(Czapliński, 2021; por. Greenhalgh, Hurtwitz, 1999). Choć część specjalistów zauważa konsekwencje tych przemian, to niekoniecznie reaguje na nie empatycznie i konstruktywnie, nie zawsze też je akceptuje. Rzeczywistą płaszczyznę konfliktu wokół artykułu Moncrieff nie stanowią bowiem fakty, a dyskurs. Skala sporu stanowi dowód na to, że zależność między sposobem używania języka a rzeczywistością ma charakter dwukierunkowy.

Zarówno profesor Rybakowski, jak i sama Moncrieff zauważają rolę, jaką odgrywają media w kształtowaniu opinii o psychiatrii. Badania nad jej medialnym obrazem sięgają połowy XX wieku (Diefenbach & West, 2007). Wskazuje się (np. Sartorius, 2010; Hopson, 2014; Wahl, 2018) na związek między rozpowszechnieniem uprzedzeń wobec psychiatrii a ekspozycją na dewaluujące ją przekazy medialne. Stereotypy dotyczą zwłaszcza: domniemanych zaburzeń psychicznych psychiatrów, ich ekscentryczności czy skłonności do przemocy (Thornicroft, Rose, Mehta, 2010). Psychiatrom przypisuje się także tendencję do manipulacji, autorytarne podejście do pacjenta (Bulbena, Pailhez, Coll, 2005; von Sydow, 2007) i większą niż u innych lekarzy niestabilność emocjonalną (Sartorius, 2010). W przypadku materiałów fabularnych można mówić wręcz o pewnym kanonie przedstawień psychiatrów: „uzdrowiciel”, „szarlatan”, „przedstawiciel państwowego aparatu opresji”, „uwodzicielka” czy „nieudacznik” (Gabbard&Gabbard, 1999). Dla populacji ogólnej komunikaty medialne pozostają głównym źródłem wiedzy na temat tej dyscypliny (Beachum, 2010).

W postscriptum do głośnego artykułu Moncrieff wyraźnie wskazuje na konieczność uwzględnienia pozamedycznego kontekstu farmakoterapii, począwszy od aspektów rynkowych po społeczno-kulturowe. Co niebagatelne dla zrozumienia szerokiego oddźwięku tekstu, autorka przywołuje pozornie nieistotny wątek, stosunkowo łatwy do przeoczenia ze względu na swój lokalny charakter. Chodzi mianowicie o historyczny kontekst komercjalizacji leków przeciwdepresyjnych w USA, a zwłaszcza rolę, jaką odegrał sektor marketingowy w kształtowaniu narracji o produkcie. Specyfika reklamy wymusza radykalne uproszczenie przekazu. Możliwość promowania leków psychiatrycznych (będąca zarówno przejawem, jak i mechanizmem podtrzymującym zjawisko konsumeryzmu zdrowotnego) wymusiła konieczność translacji treści profesjonalnych na komunikaty, które będą przekonujące dla hipotetycznych klientów.

Temu procesowi towarzyszył wzrost zainteresowania użytkowników mediów treściami popularnonaukowymi, których jakość zależała w znacznym stopniu od kompetencji i intencji dziennikarzy. W dobie dominacji social media widoczne są silne tendencje do podważania dyskursu eksperckiego na rzecz prób dowartościowania bardzo różnie rozumianego samorzecznictwa. W połowie ubiegłej dekady zaczęły zyskiwać na popularności przekazy na tematy związane z psychiatrią prezentowane w formie żartobliwych memów, które – choć miały służyć normalizacji rozmów o doświadczaniu zaburzeń psychicznych – przybierały często formę autostygmatyzującą. Jednym z najczęstszych motywów były właśnie odniesienia do hipotezy serotoninowej: komizm budowano poprzez skontrastowanie indywidualnego doświadczenia z redukcjonizmem biologicznym. Zatem i w ten sposób pewne sformułowania przedostały się do języka potocznego, gdzie uległy utrwaleniu. Serotonina została w popkulturze skojarzona z depresją do tego stopnia, że symbol jej struktury zaczął być wykorzystywany w celach komercyjnych, od nadruków na koszulki po wisiorki i tatuaże. Można zastawiać się, dlaczego tak wyraźna sprzeczność pomiędzy retorycznym sukcesem hipotezy serotoninowej a jej oceną wewnątrz środowiska profesjonalnego nie stała się wcześniej przedmiotem zainteresowania i różnego rodzaju interwencji towarzystw eksperckich.

Idea indywidualnej odpowiedzialności za zdrowie, charakterystyczna dla podejścia neoliberalnego, jest zakorzeniona także wśród lekarzy. Odnoszą ją nie tylko do własnego zdrowia czy zdrowia pacjentów, lecz także do całego systemu opieki zdrowotnej. Określenie przez środowisko psychiatryczne działalności Moncrieff jako ,,nieodpowiedzialnej’’ wynika przede wszystkim ze świadomości kapitalnego znaczenia, jakie w relacji terapeutycznej ma zaufanie, także to o charakterze instytucjonalnym. Skuteczne, klarowne i adekwatne wyjaśnianie niespecjalistom mechanizmów typowych dla tworzenia wiedzy oraz rozwoju nauki pozostaje celem dla przedstawicieli wszystkich dyscyplin. Wysoki poziom stygmatyzacji psychiatrii i jej skomplikowana historia stawiają ją w wyjątkowo trudnym położeniu, co generuje ponadprzeciętne wymagania w obszarze komunikacji. W odniesieniu do omawianej sytuacji nie sposób nie zwrócić uwagi na stopień, w jakim za bardzo złożone zjawisko obarczono odpowiedzialnością jednostkę. Skoro jednym z argumentów jest pośrednia odpowiedzialność specjalisty za konsekwencje sformułowanego przez siebie komunikatu (a konkretniej: przypuszczalne zniekształcenie przekazu przez odbiorców), można by zapytać, czy kierowanie ostrza polemicznego w stronę konkretnej osoby ma uzasadnienie merytoryczne? Abstrahując od sprowadzenia skomplikowanego kryzysu wizerunkowego dyscypliny do winy jednej specjalistki, rozczarowujący wydaje się ogólny ton wypowiedzi profesora Rybakowskiego. Nie tylko nie powstrzymano się w niej od sformułowań sarkastycznych, ale też oparto ją na licznych zniekształceniach poznawczych: uogólnianiu, odgadywaniu myśli, wyolbrzymianiu, umniejszaniu, a przede wszystkim personalizacji (np. ,,Joanna Moncrieff w latach 90. postawiła sobie za zadaniezdyskredytowanie wspomnianych już badań.’’). Wydaje się, że przypisywanie niecnych intencji powtarzaniu badań i weryfikowaniu ich wyników powinno zostać szerzej uargumentowane: praktyki te stanowią przecież fundament rzetelnej działalności naukowej. Ponadto praca naukowa w psychiatrii zwykle ma charakter zespołowy – choć autorka została „twarzą” sprawy, to w proces zaangażowanych było wiele podmiotów, w tym opisywane przez profesora renomowane czasopisma.

Przy założeniu, że prof. Rybakowski ma słuszność co do empirycznych dowodów, dziwi brak prób nazwania realnego problemu. Kluczowym zagadnieniem z punktu widzenia dobra pacjentów – jest nie wynik badań Moncrieff, lecz przyczyna i intensywność reakcji opinii publicznej. Można uznać, że publikacja zainteresowała dość szerokie grono osób, ,,którym nie było wiadomo’’. Głosy z ze strony pacjentów często sygnalizują poczucie zagubienia w informacyjnym chaosie. Bez uwzględnienia tej perspektywy czeka nas jeszcze wiele analogicznych kryzysów, zaskakujących głównie tych, którzy nie doceniają relacji między przemianami kulturowymi a codzienną praktyką kliniczną. Z tej perspektywy także nawołanie do intensyfikacji kampanii psychoedukacyjnych jest wątpliwe: być może bardziej uzasadniona byłaby reewaluacja dotychczas stosowanych, nieskutecznych strategii. Intensyfikowanie działań nieskutecznych niekoniecznie zwiększa ich skuteczność. Sam proces rozpowszechnienia uproszczonej narracji o niedoborze serotoniny, z uwzględnieniem kontekstu historycznego i lokalnej specyfiki, powinien być przedmiotem pogłębionych, interdyscyplinarnych badań, które umożliwią nam zrozumienie mechanizmów podobnych zjawisk i opracowanie działań zaradczych.

Komunikacyjny kontekst praktyki medycznej pozostaje niedoceniany, pomimo deklaracji odwrotu od modelu biomedycznego. Programy specjalizacji w psychiatrii nadal są redukcjonistyczne, brakuje w nich przedmiotów skoncentrowanych na kwestiach psychologicznych i społeczno-kulturowych, a zwłaszcza praktycznych umiejętnościach komunikacyjnych. Być może zasadnym byłoby zweryfikowanie, czy aby na pewno nie zdarzało się, że uproszczona hipoteza serotoninowa bywała wykorzystywana przez samych psychiatrów, próbujących pobieżnie wytłumaczyć pacjentom mechanizm działania leków. Wielu pacjentów sygnalizuje, że próby uzyskania dodatkowych informacji w trakcie wizyt kończyły się fiaskiem: zbywaniem, używaniem ogólników lub wręcz przeciwnie – nieprzystępnego żargonu.

Tym, co faktycznie może przybliżyć czytelnikom komentarz prof. Rybakowskiego, jest pewien schemat defensywnej reakcji na (przekonującą, uzasadnioną bądź nie) krytykę, w którym wyraźnie widać trwałość paternalistycznej figury lekarza. Stwierdzenie, że ,,wszystkim było wiadomo’’jedynie podkreśla, że pacjenci nie byli brani pod uwagę jako potencjalna strona dialogu. Co więcej, podobnej figury retorycznej używa sama Moncrieff, która konstruuje opowieść o grupie interesu związanej zmową milczenia, ukrywającej ,,prawdę’’ przed słabymi podmiotami. Sprawnie operuje dychotomiami (my/oni, prawda/fałsz, zdrowie/choroba, jawne/ukryte) i zaspokaja potrzebę dowartościowania socjokulturowego, a zwłaszcza ekonomicznego, posługuje się stereotypem lekarzy jako reprezentantów skorumpowanej, dzierżącej władzę grupy, aktywnie chroniącej dostępu do pewnej tajemnej wiedzy. Autorka obficie korzysta ze zwrotów odnoszących się do wątku „ukrywanej prawdy” (,,wszyscy o tym wiedzieli, ale nikt nie chciał mówić’’, ,,pacjenci zasługują, by wiedzieć to, co oni’’),wykorzystuje problematyczny status tzw. elit symbolicznych, co uruchamia całą sekwencję lęków i teorii spiskowych, a równocześnie oferuje proste rozwiązanie na trudne przeżycia pacjentów. W miejsce wspomnianego przez prof. Rybakowskiego enfant terrible można by przewrotnie zaproponować figurę czarnej owcy lub, jeszcze dalej, kozła ofiarnego. Umieszczenie trudności, niemożliwych do prostego usunięcia, w jednej postaci może przynieść jednak tylko chwilową ulgę.

Kształtowanie medycznej tożsamości profesjonalnej wymaga uprzedniego zdefiniowania medycyny jako instytucji społecznej i kulturowej, posiadającej wewnętrzną hierarchię, zestaw norm, praktyk i wartości. Hafferty i Franks (1994) przypominają, że nauczanie medycyny nie odbywa się w „kulturowej próżni”: faktycznym obszarem przyswajania postaw i przekonań związanych z medycyną nie jest formal curriculum, ale hidden curriculum. Ma ono przemożny wpływ choćby na ,,marginalizowanie kontekstu etycznego na rzecz transmisji technicznych umiejętności” (Hafferty & Franks, 1994). Negocjowanie narracji stanowi część procesu tworzenia się dynamicznej i relacyjnej tożsamości profesjonalnej. Jeden z popularnych stereotypów dotyczących psychiatrów, który podzielali m.in. studenci medycyny (Sartorius, 2010), dotyczy rzekomego konfliktu wewnętrznego w tej grupie zawodowej, a konkretniej: braku zgody co do fundamentalnych dla dyscypliny kwestii. Innym, równie popularnym, jest ten o niesatysfakcjonujących podstawach naukowych. Można zastanawiać się, czy strony ostatniego sporu naprawdę zdają sobie sprawę z jego publicznego charakteru i potencjalnych konsekwencji. Konsekwencji upublicznienia nie wyników badań, a jakości dialogu między ekspertami, w których ręce pacjenci mieliby oddawać swoje zdrowia i życia.

WSZYSTKIE GŁOSY W DEBACIE WOKÓŁ TEKSTU JOANNY MONCRIEFF

Piśmiennictwo:

Angermeyer, M. C., et. al. (2017) Public attitudes towards psychiatry and psychiatric treatment at the beginning of the 21st century: a systematic review and meta-analysis of population surveys. World Psychiatry, 16(1).

Beachum, L. (2010) The Psychopathology of Cinema: How Mental Illness and Psychotherapy are Portrayed in Film. Honors Projects, 56.

Bulbena, Pailhez, Coll, (2005) Attitudes and Views on Psychiatry: A Comparison Between Spanish and U.S. Medical Students. Academic Psychiatry, 29 (1).

Czapliński, P. (2021) Opiekuńcza utopia. Teksty drugie, 1.

Diefenbach, D., West, M. (2007) Television and attitudes toward mental health issues. Cultivation analysis and the third-person effect. Journal of Community Psychology, 35(2).

Gabbard, G. O., Gabbard, K. (1999) Psychiatry and the cinema. Washington D.C.

Greenhalgh, T., Hurtwitz. B. (1999) Why study narrative? BMJ, 318(48).

Hafferty, F. W., Franks, R. (1994). The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Academic Medicine, 69(11).

Heszen-Celińska, I., Sęk, I (2021) Psychologia zdrowia, str. 256-257.

Hopson, J., (2014) The demonisation of psychiatrists in fiction (and why real psychiatrists might want to do something about it). Psychiatric Bulletin, 38(4).

Moncrieff, J. How to take the news that depression has not been shown to be caused by a chemical imbalance.

Sartorius, N., et. al. (2010) WPA guidance on how to combat stigmatization of psychiatry and psychiatrists. World Psychiatry, 9(3).

Thornicroft, G., Rose, D., Mehta, N. (2010) Discrimination against people with mental illness: What can psychiatrists do? Advances in Psychiatric Treatment, 16(1).

von Sydow, K. (2007) The public image of psychologists, psychotherapists, and psychiatrists: A systematic review. Psychotherapeut, 52(5).

Wahl, O., Reiss, M., Thompson, C. (2018) Film Psychotherapy in the 21st Century. Health Communication, 33(3).

Zdjęcie: Yakobchuk©123RF.com

# # #

OGŁOSZENIA I REKLAMY

CZYTAJ RÓWNIEŻ

OSTATNIO DODANE

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Środowiskowej wobec projektu o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 30.11.2022

Polskie Towarzystwo Psychiatrii Środowiskowej (PTPŚ) stanowczo sprzeciwia się zapisom dotyczącym przesłanek do hospitalizacji bez zgody w szpitalu psychiatrycznym...

Immunosezonowa teoria zaburzeń psychicznych

Napoleon Waszkiewicz | Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Abstrakt: Wielu z nas, psychiatrów, rozmawiając z pacjentami, zauważa wpływ Matki...

Jak powinniśmy leczyć zaburzenia psychiczne w 2023 roku?

Michał Feldman | NZOZ Centrum Terapii Dialog Jesienią 2022 r. ukazało się trzecie wydanie “Standardów leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych”...

Bo warto mieć zasady i trzeba mieć wartości – 10 zasad Praktyki Opartej na Wartościach

Jakub Tercz, Andrzej Kapusta, Katarzyna Parzuchowska Praktyka Oparta na Wartościach to podejście zaproponowane przez brytyjskiego psychiatrę i filozofa Billa...