MIEJSCA I LUDZIE

Piotr Stoń

Historia, która doprowadziła do powstania Centrum Zdrowia Psychicznego na Ziemi Kościerskiej ma swój początek w 2005 roku, kiedy to zadecydowano o utworzeniu w Szpitalu Specjalistycznym w Kościerzynie, Oddziału Psychiatrycznego i Poradni Zdrowia Psychicznego. W późniejszych latach rozpoczął działalność Zespół Leczenia Środowiskowego oraz Oddział Dzienny. Stopniowy rozwój psychiatrii w powiecie kościerskim ma swój wyraz w uzyskaniu akredytacji do prowadzenia specjalizacji z psychiatrii i, co najistotniejsze, do zakwalifikowania się do uczestnictwa od 2018 roku w programie pilotażowym w centrach zdrowia psychicznego Ministerstwa Zdrowia.

W tamtych czasach byliśmy jedynym takim ośrodkiem w Województwie Pomorskim. W pomorskim aktualnie istnieje 6 oddziałów psychiatrycznych w szpitalach wielospecjalistycznych. Dysponując mniejszą liczbą łóżek mają możliwość zapewnienia diagnostyki i leczenia chorób somatycznych u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Program pilotażowy w centrach zdrowia psychicznego miał za zadanie przetestować nowy model opieki psychiatrycznej, środowiskowej, blisko domu pacjenta. Wnioski płynące z realizacji programu mają służyć reformie leczenia psychiatrycznego w Polsce. Nowością w realizacji programu pilotażowego jest zmiana formy finansowania świadczeń zdrowotnych w formie ryczałtu na populację, która zamieszkuje obszar objęty działaniem centrum, a nie jak dotychczas za usługę wykonaną. Czyli za tzw. osobodzień w oddziale psychiatrycznym całodobowym czy dziennym oraz za punkt w świadczeniach ambulatoryjnych. Daje to stabilny i przewidywalny budżet i nakłada na centrum obowiązek zorganizowania i zapewnienia mieszkańcom obszaru objętego pilotażem różnych form lecznictwa psychiatrycznego i profilaktyki zdrowia psychicznego.

Osobą wcześniej związaną w Oddziałem Psychiatrycznym w Kościerzynie był Roman Ludkiewicz, specjalista psychiatra, psychoterapeuta, superwizor Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, również zaangażowany w prace Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Kryzysami Psychicznymi „Przyjazna Dłoń”, współpracownik Pomorskiej Koalicji na Rzecz Zdrowia Psychicznego. Roman Ludkiewicz współuczestniczył w rozwoju humanistycznego podejścia do pacjentów, ich rodzin i organizacji opieki psychiatrycznej bliżej domu. Objąwszy kierowanie Centrum Zdrowia Psychicznego w Kościerzynie mogłem kontynuować rodzaj myślenia o leczeniu zaburzeń psychicznych w mniejszym Oddziale, mniejszej miejscowości i w szpitalu wielospecjalistycznym.

Przybliżając czytelnikom ideę Centrum Zdrowia Psychicznego w Kościerzynie należy zwrócić uwagę na jego lokalny charakter. Powiat kościerski i okoliczne gminy to nieco ponad 70 tys. dorosłych mieszkańców. To obszar odpowiedzialności za opiekę psychiatryczną nad mieszkańcami, leczenie zaburzeń psychicznych i profilaktykę zdrowia psychicznego. Wykorzystujemy możliwość opieki stacjonarnej i ambulatoryjnej. Ważne jest dzielenie pomocy dostosowanej do potrzeb, możliwości pacjenta, rodziny w sposób zintegrowany, elastyczny, kompleksowy. Ustalany jest indywidualny plan terapii uwzględniający możliwość opieki czynnej. Pacjent leczony w przychodni, w razie kryzysu, pogorszenia zdrowia psychicznego może być leczony w Oddziale Całodobowym lub w Oddziale Dziennym i pozostaje, co uważam za kluczowe w leczeniu, pod opieką tych samych terapeutów, lekarzy, psychologów, pielęgniarek. Czyli jeden zespół terapeutyczny zajmuje się pacjentem. Prowadzi do koordynacji opieki nad pacjentem. Ustalany jest indywidualny plan terapii uwzględniający możliwość opieki czynnej, długoterminowej, krótkoterminowej, doraźnej i konsultacyjnej.

Często, jak to bywa w mniejszych miejscowościach, personel Centrum zna bliżej pacjentów, czy to ze szkoły, podwórka czy bliskiego sąsiedztwa. To również zbliża pacjenta, rodzinę i zespół terapeutyczny. Mniejsza anonimowość to większa bliskość i większe poczucie bezpieczeństwa dla pacjenta i rodziny, co często zmniejsza już i tak wysoki poziom stresu u pacjentów i sprzyja, że oddział może stać się dobrym azylem i miejscem zdrowienia. Ta większa bliskość, mniejsza anonimowość to z drugiej strony większa odpowiedzialność zespołu terapeutycznego za leczenia pacjenta. Myśląc w sposób środowiskowy o rozpoznawaniu i leczeniu zaburzeń psychicznych w Kościerzynie, czyli począwszy od pierwszego zgłoszenia, nie istotne, czy w Izbie Przyjęć, czy w Poradni Zdrowia Psychicznego, planujemy terapię w przyszłości uwzględniając nasze wszystkie możliwości dotyczące wyboru metody leczenia w zależności od potrzeb pacjenta. Powoduje to, że pacjent jest w centrum uwagi, a zespół terapeutyczny podąża za jego terapią, rozwojem, życiem osobistym i zawodowym, odpowiednio reagując, zmieniając formy leczenia i opieki, dopasowując się jego potrzeb. Centrum Zdrowia Psychicznego daje takie możliwości dzięki wprowadzeniu w ramach programu pilotażowego finansowania ryczałtowego za populację, czyli stałego i przewidywalnego budżetu. Konieczność walki o punkty przy i tak niskiej ich wycenie powodowało, że zespół terapeutyczny bardziej skupiał się na swoim bycie i przetrwaniu, niż na zdrowieniu pacjentów. Ryczałt daje komfort, stabilność i przewidywalność, poczucie bezpieczeństwa finansowego i pozwala planować przyszłość centrum, a to automatycznie przekłada się na jakość udzielanej pacjentom opieki.

Patrząc z perspektywy trzech lat uczestnictwa w programie pilotażowym uważam, że w Kościerzynie długo wcześniej myśleliśmy i staraliśmy się pracować w sposób środowiskowy, przyjazny pacjentom, kładąc większy nacisk na pozaszpitalne formy opieki, a program pilotażowy jest w pewien sposób kontynuacją naszego sposobu funkcjonowania. Dał nam swobodę, uprościł rozliczenia i dał narzędzia prawne do poruszania się wewnątrz struktury Centrum. Program pilotażowy, uczestnictwo w nim i bezpośredni udział w reformie polskiej psychiatrii w Kościerzynie przebiega w sposób bardziej ewolucyjny niż rewolucyjny. Zmusza do bardziej wytężonej pracy, nakłada większą odpowiedzialność za pacjentów, ale daje większą satysfakcję z sukcesów w postaci lepszego zdrowia naszych podopiecznych.

Dzięki programowi pilotażowemu udało się odświeżyć oddział, poradnię, gabinety, sale pacjentów, pomalować ściany, wymienić drzwi, łóżka, krzesła, stoły, wyposażyć Oddział Dzienny, co przy poprzednim sposobie finansowania nie było możliwe.

Centralnym punktem Centrum i dość istotnym jeśli chodzi o dostępność świadczeń dla pacjentów jest Punkt Zgłoszeniowo-Koordynacyjny. Jego powstanie wynikało z uczestnictwa w programie pilotażowym. PZK jest pomyślany jako miejsce zgłoszenia do Centrum, osobistego, telefonicznego, mailowego. Czynny od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8 do 18 dyżuruje psycholog. Nie jest potrzebne skierowanie. W przypadkach pilnych PZK udziela informacji, gdzie można uzyskać pomoc psychiatry, często udziela porad w sytuacjach kryzysowych, wsparcia, informuje o możliwościach kontaktu z opieką społeczną, Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie.

Funkcjonowanie psychiatrii w Kościerzynie w szpitalu wielospecjalistycznym z pełnym zapleczem diagnostycznym, z możliwością konsultacji lekarza internisty, chirurga, ortopedy, ginekologa, reumatologa, urologa daje pacjentom Centrum dostęp do rozpoznawania i leczenia chorób somatycznych. Również pacjenci innych oddziałów, cierpiący na zaburzenia psychiczne mogą liczyć na konsultację psychiatry, wsparcie psychologa. Wieloletnia współpraca z lekarzami innych specjalności zaprocentowała naszym pacjentom lepszym stanem somatycznym wynikającym z możliwości diagnostyki i leczenia innych zaburzeń, jak również przybliżyła innym lekarzom aspekty zdrowia psychicznego, często zmniejszając obawy przed kontaktem z naszymi pacjentami i zapobiegając wykluczeniu, a tym samym dając szansę na lepsze zdrowie. W zdrowym ciele zdrowy duch i odwrotnie.

CZP w Kościerzynie ściśle współpracuje z Powiatowym Ośrodkiem Pomocy Społecznej, okolicznymi Gminnymi Ośrodkami Pomocy Społecznej, miejscowym Ośrodkiem Pomocy Rodzinie. Nawiązaliśmy współpracę z Powiatowym Urzędem Pracy, w którym wskazani są pracownicy do kontaktów z osobami po kryzysach psychicznych szukającymi zatrudnienia. Mają oni wspomagać pacjentów, motywować do aktywnego szukania pracy, wspierać na rynku pracy, a co najistotniejsze, zmniejszać obawy pacjentów w kontakcie z urzędem. Pielęgniarka społeczna CZP jest łącznikiem między ośrodkami pomocy społecznej, współorganizuje spotkania z opiekunami, podczas których wspólnie zastanawiamy się nad obraniem najlepszej drogi pomocy, najbardziej adekwatnych dla aktualnych uwarunkowań społecznych, socjalnych, rodzinnych rozwiązań.

Sytuacja pandemii, podczas której oddział całodobowy został przekształcony w zakaźny, dedykowany pacjentom województwa pomorskiego z dodatnim wynikiem w kierunku Covid-19, wymagających jednocześnie hospitalizacji psychiatrycznej, ograniczył dostępność takiej formy leczenia pacjentom Centrum. Paradoksalnie przyczyniło się to do zintensyfikowania i rozszerzenia opieki ambulatoryjnej i środowiskowej, a takie są główne założenia toczącej się reformy opieki psychiatrycznej w Polsce. Dzięki programowi pilotażowemu elastyczne formy zatrudnienia w Centrum pozwoliły na dostosowanie zasobów kadrowych do bieżącej sytuacji. Zwiększyliśmy ilość porad ambulatoryjnych, początkowo telefonicznych i w późniejszym okresie również osobistych. Sytuacja pandemii pokazała również, że dotychczasowe wysiłki personelu w opiece nad naszymi pacjentami czynią ich stan zdrowia stabilnym i zdolnym do poradzenia sobie w sytuacji zagrożenia spowodowanego szybko rozprzestrzeniającym się wirusem. Okazało się, że więź z pacjentami, budowana przez lata relacja terapeutyczna i zaufanie pacjentów do nas pozwoliło w miarę stabilnie przetrwać ten trudny czas. Znaczącą niedogodnością w pandemii jest niemożność skorzystania z przepustki, aktualnie ograniczone są odwiedziny. Ne tylko z powodu braku kontaktu z bliskim, przepustki i kontakt z rodzina mają również wymiar terapeutyczny.

Pojawiają się również trudności budzące niepokój, mianowicie niedobór kadry lekarskiej, pielęgniarskiej. Odległość od Trójmiasta zmusza do dojazdów, co może być przeszkodą w podejmowaniu zatrudnienia. Rozwijający się rynek gabinetów prywatnych nie sprzyja kierowaniu swoich dróg zawodowych w kierunku psychiatrii środowiskowej i leczeniu pacjentów w ramach publicznej służby zdrowia. Być może brak wiedzy na temat takiej formy leczenia psychiatrycznego oferowanego w Kościerzynie, jak również tylko dwa miejsca rezydenckie nie sprzyjają rozwojowi psychiatrii środowiskowej. Planowany jest w programie specjalizacji z psychiatrii staż w psychiatrii środowiskowej, mam nadzieję, że zacznie rozwijać u młodych adeptów sposób myślenia o opiece i leczeniu zaburzeń psychicznych oparty o model środowiskowy.

Dotychczasowe założenia programu pilotażowego zakładały czas jego realizacji od 1 lipca 2018 do końca czerwca 2021. Pandemia zmieniła te plany. Przedłużono czas trwania programu do końca 2022 roku. Trwają prace nad założeniami reformy, która staje się faktem. Niejasne są jeszcze losy reformy oraz sposobu dalszego finansowania opieki. Wstępne założenia mówią o odchodzeniu od leczenia w izolacji w dużych ośrodkach psychiatrycznych na rzecz zwiększania liczby małych oddziałów psychiatrycznych w szpitalach wielospecjalistycznych i opartych na nich centrach zdrowia psychicznego. Koniec programu pilotażowego zbliża się, zwiększa się niepewność dotycząca naszych dalszych losów. Najprawdopodobniej Centrum przetrwa, nie wiem natomiast jaka forma jego dalszego funkcjonowania będzie możliwa. W planach na przyszłość, oprócz codziennej pracy na rzecz poprawy zdrowia i funkcjonowania pacjentów i ich rodzin, rysuje się wizja stworzenia ośrodka szkoleniowego rozwijającego myślenie środowiskowe dla lekarzy, psychologów, adeptów psychoterapii i terapeutów środowiskowych.

Chciałbym tutaj docenić współpracę wśród personelu Centrum i podziękować za zaangażowanie i wkład w rozwój centrum, w opiekę nad pacjentami. Siłą Centrum są jego wszyscy ludzie. Przyjęty model pracy, komunikacji wewnątrz zespołu w satysfakcjonujący sposób znajduje swoje odzwierciedlenie w zdrowieniu pacjentów. Wydaje mi się, że oprócz stosowanego leczenia większe znaczenia dla zdrowienia mają stworzone przez nas warunki ku temu, aby pacjenci sami i w relacji z personelem mogli rozwijać swoje zdrowe aspekty, stawali się bardziej twórczy, silniejsi i lepiej funkcjonowali w swoim środowisku.

/

Piotr Stoń – specjalista psychiatra, Kierownik Centrum Zdrowia Psychicznego w Szpitalu Specjalistycznym w Kościerzynie, certyfikowany psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, członek nadzwyczajny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej, Przewodniczący Filii Pomorskiej Sekcji Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji.