TRANSGRESJE

Marek Krzystanek

Dotychczasowe podejście do interpretacji metaanaliz wskazuje, które leki są skuteczne w leczeniu zaburzeń afektywnych, schizofrenicznych czy lękowych. Jeżeli dysponujemy listą leków, które są skuteczne, w zasadzie leczenie powinno być już prostą sprawą – każdy pacjent, który dostanie skuteczny lek, zdrowieje. Zupełnie odmienne doświadczenia z codziennej praktyki dyskredytują więc wyniki metaanaliz. Dlaczego? Bo nie ma średniego pacjenta odpowiadającego uśrednieniu nasilenia różnych objawów składających się na epizod depresji czy schizofrenii.

Skupię się na depresji. W praktyce skuteczność jej leczenia mierzona remisją po 3 miesiącach jest co najmniej skromna i obejmuje 1/3 leczonych pacjentów. Łącząc farmakoterapię z innymi metodami leczenia remisję uzyskuje kolejne 1/3 osób. Dla pozostałych pozostają próby leczenia w formie zmiany leku, łączenia leków i augmentacji leczenia. Czy można przewrócić do góry nogami ten model leczenia oparty na statystyce i uśrednianiu, zarówno heterogenności obrazów chorób psychicznych u pacjentów, jak i efektów leczenia różnymi lekami? Na szczęście tak.

Sztuka leczenia oparta na wytycznych, pochodzących z metaanaliz wyników badań klinicznych wrzucających wszystkich pacjentów do jednego zbioru to przykład ślepej wiary w narzędzia naukowe w postaci metod statystycznych. Oczywiście są one bardzo przydatne, ale ich używanie nie zwalnia od myślenia i ważne jest w jaki sposób są stosowane.

Nikt z nas nie ma wątpliwości, że obraz depresji różni się u każdego pacjenta. Ta świadomość jest zaszyta choćby w kryteriach rozpoznawania chorób psychicznych, gdzie epizod depresyjny rozpoznaje się zarówno u pacjenta z obniżeniem nastroju i apatią, ale bez ahnedonii i anergii, jak i u pacjenta z anhedonią i anergią, ale bez spadku nastroju i zainteresowań. Na jakiej więc zasadzie można brać wyniki badania nasilenia depresji skalą kliniczną, pochodzące od pacjentów z różnymi profilami objawów i wyciągać z nich średnią, tworząc uśredniony obraz depresji? Ja nie wiem. Więcej, takie podejście nie zgadza się z moim rozsądkiem. Możemy oczywiście bezkrytycznie akceptować świat psychiatrii, do którego weszliśmy, ale z punktu widzenia pacjenta takie podejście jest niekorzystne i stanowi zaprzeczenie psychiatrii spersonalizowanej.

W obaleniu modelu uśrednionej depresji i uśrednionej skuteczności leku z pomocą przychodzi nauka. Patogeneza depresji, na tyle ile ją znamy, jest złożona. Z jednej strony warunkują ją rozmaite czynniki środowiskowe, z drugiej – zaburzenia pracy mózgu, powodujące między innymi zaburzenia aktywności układów monoamin, czego odzwierciedleniem są objawy kliniczne. Abstrahując od wpływu indywidualnych czynników środowiskowych, zaburzenia biochemiczne, które powstają w OUN u każdej osoby będą inne. Dodatkowo, jak uświadomiłem sobie rozmawiając ostatnio z Tomkiem Sołowiowem, zaburzenia te mogą zmieniać się w czasie, bo depresja jest fenomenem kroczącym i u tego samego pacjenta rodzaj objawów i ich nasilenie ewoluuje. Heterogenność obrazu depresji dotyczy więc również jej obrazu u każdego indywidualnego pacjenta w różnych punktach czasu.

Upraszczając patogenezę depresji do modelu monoaminowego możemy powiązać objawy depresyjne z zaburzeniami w różnych układach neuroprzekaźników. W danym momencie rozwoju depresji możemy więc na podstawie profilu objawów zidentyfikować, czy mamy do czynienia z zaburzeniami w układzie serotoninowym, dopaminowym czy noradrenalinowym i na tej podstawie zbudować coś, co nazywam spersonalizowaną farmakoterapią. Polega ona na dobraniu mechanizmu leku do mechanizmu powstawania objawów pacjenta na podstawie chwilowego profilu objawów depresyjnych, który obserwujemy u pacjenta. Taka racjonalna metoda wyboru leku może być nazwana dopasowywaniem leku do klastera objawowego. Razem ze Sławkiem Murawcem nazwaliśmy to podejście po angielsku Symptom Cluster Matching Treatment (SCMT). Podjęliśmy próbę zmiany standardu metody wyboru leku z: „maszyna statystyczna wylosowała” na dobieranie leku do profilu objawów depresji. W Pharmaceuticals opublikowaliśmy serię przypadków, która po raz pierwszy demonstruje skuteczność SCMT w leczeniu pacjentów, którzy wcześniej nie uzyskali poprawy w czasie co najmniej jednej kuracji. Zapoznajcie się z tym artykułem i zastanówcie się, czy jesteście racjonalistami, czy hazardzistami. My jesteśmy za farmakoterapią spersonalizowaną w leczeniu każdego indywidualnego pacjenta.

Jestem przekonany, że pacjent leczony metodą SCMT ma większe szanse na poprawę i wyleczenie. W moim przekonaniu na tej metodzie selekcji pacjentów powinny opierać się badania kliniczne – skuteczność danego leku powinna być oceniana u pacjentów z różnymi klasterami objawowymi depresji. Według zasad tej metody powinno się analizować wyniki badań klinicznych w metaanalizach – grupując pacjentów względem dominujących objawów i analizując skuteczność leków w podgrupach objawowych. Są już pierwsze jaskółki, zmiany paradygmatu w psychofarmakologii klinicznej. W 2017 r. Adam Chekroud z zespołem dokonali powtórnej oceny wyników metaanalizy badań klinicznych analizując klastery objawowe depresji i wykazali, że skuteczność poszczególnych leków jest różna w zależności od dominujących objawów depresji i większa niż w wynikach pierwotnej metaanalizy.

Naszą publikacją na małej tratwie badania pilotażowego znaleźliśmy ze Sławkiem Murawcem nowy ląd. Pora teraz konstruować okręty badań klinicznych i zaludnić go pacjentami.