Marek Balicki o psychiatrii środowiskowej na tle szerszego kontekstu.

Justyna Wojteczek

J.W.: Jak pan ocenia działanie systemu opieki zdrowotnej w czasie pandemii?

M.B.: Uzasadniona jest ocena, że w pierwszych miesiącach zostało wykonane to, co trzeba. Natomiast odpowiedź na drugą i trzecią falę jest niepowodzeniem naszego systemu opieki zdrowotnej. Perspektywa z miesięcy wakacyjnych nie uwzględniła zbliżającego się zagrożenia i nie poczyniono wystarczających działań na znaczną liczbę zakażeń. Błędem było niedocenienie ograniczeń systemu, który wciąż działa w paradygmacie sprzed 20 lat – przede wszystkim braku koordynacji i współpracy pomiędzy poszczególnymi jego ogniwami.

W efekcie mamy nadmiarową liczbę zgonów – 67 tysięcy niezwiązanych z COVID-em tylko w ub. roku. To dramatyczna porażka, której rozmiary – choć po fakcie łatwo to mówić – można było ograniczyć. Moim zdaniem należało skonsolidować szpitale na poziomie regionu. Próbowano coś robić, ale centralnie, w ramach działań administracyjno-porządkowych, co wiadomo, że u nas nie może zadziałać. Z 600 szpitali każdy więc nadal pracował na swój rachunek i kierował się własnym interesem. Nie tworzyły wspólnego zasobu. Ten brak współpracy i koordynacji to duże obciążenie, także obecnie.

Można było inaczej?

Można było ustawą na czas pandemii podporządkować wszystkie szpitale samorządom wojewódzkim wraz z przekazaniem im odpowiednich finansów. W warunkach kryzysu łatwiej zarządzać szpitalnictwem władzom regionalnym niż administracji rządowej. By kierować systemem 600 szpitali z poziomu centralnego minister musiałby powołać tysiące kadr – to niewykonalne!

A jak centra zdrowia psychicznego dawały radę w pandemii?

Dobrze, choć rozmaicie w różnych miejscach. Były takie centra, na przykład w Krakowie, które pracowały niemal po staremu – nic nie zmieniły w wizytach domowych, prawie nic nie zmieniły w sposobie funkcjonowania, za wyjątkiem oddziałów dziennych, które zostały zamknięte odgórnie. Dało o sobie znać – w sensie pozytywnym – to, że centrum odpowiada za określoną populację pacjentów. Zresztą, duża część centrów to takie zespoły, które jeszcze przed pilotażem próbowały coś zmienić, w rezultacie miały więc lepsze rozeznanie wśród osób chorujących psychicznie na swoim terytorium.

To zupełnie inaczej niż w standardowej poradni zdrowia psychicznego, która nie ma odpowiedzialności – powiedzmy – rozszerzonej, np. za mieszkańców określonego obszaru. Innymi słowy: w standardowej poradni leczymy kogoś tak długo, jak do nas przychodzi, ale kiedy wychodzi, system zdejmuje z nas odpowiedzialność, bo – jak niektórzy argumentują – pacjent ma wolność wyboru, jest „sobie sam sterem, żeglarzem, okrętem”. W związku z tym, kiedy uderzył COVID-19, w czasie ograniczonego dostępu i dużego lęku o siebie, odpowiedzialność za to, co dzieje się z chorującą osobą, była dużo większa w centrach zdrowia psychicznego. Wciąż mieli „swoich” pacjentów, zatem szukali w tych warunkach alternatywnych sposobów zapewnienia im opieki.

Centrom było o tyle łatwiej, że mają inny sposób rozliczeń, więc sam sposób finansowania sprzyjał utrzymaniu ciągłości opieki – nie ma tu rozliczeń procedur i punktów. W oddziałach dziennych centrów było możliwe natychmiastowe przejście na formy zdalne. Klasyczny oddział dzienny ma kontrakt na oddział, zatem nie może w jego ramach rozliczać np. porad ambulatoryjnych.

Rozumiem zatem, że centra dysponowały finansową i organizacyjną elastycznością, dzięki której mogły zaadaptować się do działania w warunkach tej katastrofy…

Tak. Stary system pod tym względem jest sztywny. I oczywiście, w starym systemie też są ludzie, którzy starali się działać elastycznie, reagować na to, co się dzieje, proaktywnie, ale z tyłu głowy mieli bariery i utrudnienia administracyjne. To zrozumiałe, bo wiemy, że NFZ potrafi być uciążliwy. W maju zrobiliśmy wśród centrów ankietę nt. radzenia sobie w tych pierwszych miesiącach. Okazało się, że te rozwiązania, które są innowacją, najlepiej zdały egzamin w tym trudnym czasie.

Co ma pan na myśli mówiąc o innowacji?

To, że centrum ma określony obszar działania i musi się zająć jego mieszkańcami, i za to dostaje ryczałt. Zarządza nim, przy czym ryczałt nie jest próbą oszczędzenia, a raczej znaczącego dołożenia środków. Innowacją jest też punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, który działa od 8 do 18 i każdy może przyjść czy zadzwonić i musi być przyjęty – jak w ratownictwie medycznym.

Pojawiły się też ciekawe inicjatywy. Np. w Suwałkach uruchomiono telefon wsparcia dla osób na kwarantannach, profesor Kokoszka na Targówku uruchomił wsparcie dla personelu medycznego, itp. To było możliwe m.in. dzięki określonej konstrukcji budżetu, zależnego od populacji, a nie od rozliczania sprawozdań. I podkreślę raz jeszcze – w centrach mamy swoich pacjentów, za których odpowiadamy. W starym modelu, kiedy pacjent wchodzi, to zaczyna się moja odpowiedzialność – przed panem Bogiem, prokuratorem, Funduszem, pacjent wychodzi – i moja odpowiedzialność w praktyce się kończy. W centrach jest inaczej: pacjent wchodzi i oczywiście biorę za niego odpowiedzialność, ale ona się nie kończy wtedy, gdy wychodzi.

Należy się zastanowić, dlaczego taka odpowiedzialność nie zadziałała w przypadku lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej – w końcu tu także jest określona grupa pacjentów pod opieką…

W POZ nie ma odpowiedzialności terytorialnej. W POZ odpowiadamy za tych, którzy się zapisali. Jeśli się im nie podoba, zawsze możemy powiedzieć, żeby przepisali się do kogoś innego. W centrach zaś, jeśli nasz pacjent uzna, że źle się nim zajmujemy i przejdzie gdzie indziej, to my płacimy za jego leczenie. POZ powinien być nadzorowany na poziomie społeczności lokalnej, czyli w warunkach polskich – powiatu – 100 tysięcy mieszkańców. W starostwie powinna być struktura, która POZ kontraktuje dla swojej populacji. Do zawierania takich kontraktów nie potrzeba tak wysokich kompetencji, jakie są konieczne przypadku kontraktowania szpitali. A jest tak, że to wojewódzki Fundusz zawiera kontrakty z POZ. System tak się ukształtował, że nie ma nadzoru na poziomie lokalnym. Jeśli to powiat nadzorowałby POZ, to na przykład połowa radnych miałaby pełne skrzynki skarg, że doktor Kowalski nie przyjmuje, pomimo tego, że jest zaszczepiony, czy nie zleca koniecznych badań. Dzisiaj zaś to rząd nadzoruje POZ w całym kraju poprzez Fundusz. W takim układzie nadzór jest niewykonalny.

Obecnie w pilotażu mamy dwa modele: centra, które zostały utworzone przy małym oddziale szpitala ogólnego i te, które są w strukturze szpitala psychiatrycznego. Czy można zauważyć różnice pomiędzy tymi modelami w ich jakości?

Zdecydowanie tak. Choć wszędzie jest lepiej niż w starym modelu, bez centrum zdrowia psychicznego, to lepsze wskaźniki uzyskują te centra, które współpracują z oddziałem psychiatrycznym w szpitalu ogólnym. Te centra, które działają przy szpitalu psychiatrycznym, efekty mają mniejsze, zwłaszcza kiedy uwzględni się wielkość środków na nie przeznaczane.

Czemu tak się dzieje?

Bo w praktyce te centra nie wyodrębniły się ze szpitala psychiatrycznego. Ryczałt na centrum polega na tym, że w jego ramach mamy wszystko. Jeśli skrócimy pobyty szpitalne, a to jest jednym z celów pilotażu, to mamy więcej pieniędzy na inne formy działalności. Ale w szpitalu psychiatrycznym jest to trudniejsze. Dyrektor czuje się odpowiedzialny za całość swojej psychiatrycznej placówki. I w efekcie środki z ryczałtu giną w ogólnym budżecie.

Istnieje więc konflikt pomiędzy „szpitalnikami” z tych dużych szpitali psychiatrycznych, a grupami związanymi z opieką środowiskową?

Nie tyle konflikt, ile widoczny opór wobec zmian. Jest on zresztą w pewnym stopniu zrozumiały.

Dlaczego, metaforycznie ujmując, wielkie szpitale psychiatryczne stawiają opór?

Kiedy pacjent trafia do szpitala, to czego powinien się spodziewać? Że szpital zapewni mu wszystko, co jest mu potrzebne. Wyobraźmy sobie pacjenta, który trafia do szpitala w piątek o 17 z powodu kryzysu psychicznego wymagającego hospitalizacji. Jest mało informacji – rodzina wystraszona, jeszcze mniej wiadomo, jeśli pacjent jest po prostu dowieziony przez karetkę z ulicy. Mamy stan psychotyczny, kontakt jest trudny, ale trzeba przecież wykluczyć pewne problemy, które może wymagają leczenia na neurochirurgii czy innym, niekoniecznie psychiatrycznym oddziale. Potrzebujemy zatem dostępu do pełnej diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej oraz konsultacji podstawowych specjalności. Zwłaszcza, że osoby chorujące psychicznie, na przykład cierpiący na schizofrenię czy chorobę afektywną dwubiegunową, żyją kilkanaście lat krócej niż reszta populacji m.in. z powodu chorób współistniejących: kardiologicznych, metabolicznych itd. I kiedy taki pacjent trafi na izbę przyjęć, to ma prawo oczekiwać, że zostanie skonsultowany przez internistę, chirurga, że będą natychmiast wykonane badania obrazowe i laboratoryjne. Jeśli jednak trafi do dużego szpitala psychiatrycznego w piątek wieczorem, to trzeba czekać do poniedziałku! M.in. dlatego w pierwszej edycji programu, co zostało też powtórzone w obecnej, mowa jest o tym, że hospitalizacja w trybie nagłym powinna być w oddziale psychiatrycznym w szpitalu ogólnym. Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi mają dokładnie takie same prawa do opieki zdrowotnej jak inni pacjenci, a wiadomo, że w szpitalu psychiatrycznym położonym w oddali od miasta nie ma oddziałów internistycznych czy chirurgicznych, ani całodobowego laboratorium i rentgena. A tam są przyjęcia w stanach nagłych i jak pacjent znajdzie się w stanie zagrożenia życia, to trzeba wezwać do szpitala erkę! Innymi słowy: szpitale psychiatryczne w tej formule, w jakiej są u nas, nie są przygotowane do hospitalizacji pacjentów w stanie nagłym. Jeśli zatem reforma ma zostać wdrożona, to 1/3 łóżek szpitalnych w dużych szpitalach psychiatrycznych musi być przeniesiona do szpitali wielospecjalistycznych. Tymczasem karetki, które przywożą pacjentów w trybie nagłym są postrzegane jako sens istnienia tych szpitali. Jeśli wszystkie przyjęcia do takich szpitali będą się odbywać w trybie planowym, to konieczna będzie redukcja łóżek i może nawet zamknięcie kilku z nich. Nic więc dziwnego, że mamy do czynienia z instytucjonalnym oporem. Obroną jest mówienie: „Lepiej nas finansujcie i będzie dobrze”. Pamiętajmy jednak, że 70 proc. środków na opiekę psychiatryczną idzie na szpitale! To zła struktura, podobna jak w krajach o bardzo niskim PKB.

Pojawił się niedawno projekt standardów centrów zdrowia psychicznego. Jest w nim coś kontrowersyjnego?

Te standardy są podsumowaniem tego, co jest w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego, tego co jest w rozporządzeniu dotyczącym pilotażu. Ponadto zawierają pewne elementy doprecyzowujące niektóre kwestie, np. hospitalizacji zgodnie z tym, co od 10 lat jest zawarte w uchwale rządu powołującej program. Nie chodzi tu o zamykanie szpitali, ale wprowadzenie obowiązującego standardu, że szpital, który zapewnia hospitalizacje psychiatryczne w stanach nagłych, musi spełniać określone warunki: musi być dostęp do diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej 24 godziny na dobę siedem dni w tygodniu, musi być stały dostęp do podstawowych konsultacji, a zatem internisty, chirurga i anestezjologa. Zakładamy też wyjątki. I to wszystko spotkało się z negatywną reakcją niektórych szpitali psychiatrycznych oraz – co jest dla mnie trudne do zrozumienia – części psychiatrów.

Czyli?

Powiem tak: jeśli byłbym działaczem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, to starałbym się myśleć tak jak anestezjolodzy, gdy byli w konflikcie z wiceministrem zdrowia Krzysztofem Kuszewskim. Oni wtedy mówili: „Żądamy, żeby na każdym stanowisku było odpowiednie wyposażenie w sprzęt. Nie możemy jednocześnie znieczulać kilku pacjentów, tylko jednego”. Chcę przez to powiedzieć, że anestezjolodzy walczyli o odpowiednie standardy wykonywania swojej pracy.

Co też daje lekarzowi odpowiednią ochronę prawną…

Oczywiście. Zatem jak mam dyżur w izbie przyjęć z piątku na sobotę i o pierwszej w nocy karetka przywozi pacjenta, a ja jestem tylko psychiatrą, to chcę mieć możliwość skonsultowania tego pacjenta ze specjalistami somatycznymi i zrobienia badań. I gdybym był działaczem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, to gdybym nie miał tej możliwości, to szedłbym do ministra by się tego domagać. Tak, jak zrobili to anestezjolodzy. Zażądałbym także innych rzeczy. Np. ilu pacjentów można mieć pod opieką podczas dyżuru w szpitalu, do którego trafiają pacjenci w trybie nagłym. 300? 500? Gdybym był działaczem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, to poszedłbym do ministra i powiedział, że mogę brać odpowiedzialność za 30… no, może 50…

W standardach jest bodaj 60…

Tak. A nie 300. I kiedy teraz słyszę niektórych kolegów, którzy działają w Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym, że tego się nie da zrobić, że to będzie kosztować, że nie da się takiego rozwiązania wdrożyć w szpitalach psychiatrycznych, to jednak czegoś nie rozumiem. Doświadczam dysonansu poznawczego! Bo jeśli już, to ja powinienem odpowiadać, jako pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy, że nie mamy pieniędzy, że nie mamy lekarzy, że nie da się tego zrobić. A lekarze w odpowiedzi powinni na cały głos mówić: „Żądamy bezpiecznych warunków wykonywania zawodu! Chcemy spokojnie kłaść się spać!”.

Mam wrażenie, że jest więcej podobnie trudnych kwestii w tych standardach. Np. mowa jest o współpracy centrów z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. Oboje wiemy, że POZ może być trudnym w tej kwestii partnerem… Czy już w tej chwili jest taka współpraca i jak przebiega?

Współpraca jest, ale jeszcze słaba. Na szczęście nie wszędzie. W wielu miejscach zaczyna się rozwijać. Modelowe centrum, czyli takie, które ma pod opieką 100-120 tysięcy mieszkańców, powinno współpracować z 50 lekarzami rodzinnymi. Powinny być nawiązane relacje. W centrum na pewno będzie kilku, kilkunastu psychiatrów. Jak byśmy sobie ustalili taki model współpracy, że lekarz rodzinny ma „swojego” psychiatrę w centrum, do którego może zadzwonić i zapytać: „Słuchaj, mam tu takiego pacjenta, co należałoby zrobić?”. A kolega psychiatra mówi: „Przyślij go do nas”, albo „zrób może to i to…”. Podobne rozwiązanie promują kardiolodzy. Górnośląskie Centrum Kardiologii poszło najdalej, bo zdalnie robiło konsultacje – pacjent był u swojego lekarza rodzinnego, który łączył się z kardiologiem i wspólnie ustalali, co robić. Dzięki temu oszczędzany był czas obu lekarzy, a pacjent tylko korzystał. Ale też centrum zdrowia psychicznego potrzebuje pomocy lekarza POZ dla swoich pacjentów. Skoro ok. 24 proc. Polaków miało zaburzenia spełniające kryteria ICD-10, zatem wymagało pomocy, to wiadomo, że żadna służba psychiatryczna na świecie nie jest w stanie zająć się wszystkimi – oni muszą też być leczeni, i są, przez lekarzy rodzinnych. Łagodne, lekkie zaburzenia powinny więc być leczone przez POZ. 70 proc. pacjentów z problemami zdrowia psychicznego w Polsce zgłasza się nie do psychiatry czy psychologa, ale do lekarza rodzinnego. Tu musi być współpraca i muszą być konkretne relacje personalne.

I jak wygląda to teraz?

Różnie. W jednym z dużych miast uniwersyteckich koordynator centrum włożył wiele wysiłku, żeby nawiązać taką współpracę i nie było łatwo. To wielkie zadanie przed nami. Napisaliśmy w tym dokumencie, że część rozwiązań wymaga zmian legislacyjnych. To jedno z nich. Mamy ustawę o POZ, gdzie są pewne zadania wpisane i będzie je trzeba uszczegółowić.

Mówiliśmy o jednym z interesariuszy na tym, powiedzmy rynku, czyli szpitalach psychiatrycznych, ale są jeszcze poradnie zdrowia psychicznego. Czy jest tu chęć przekształcenia się w centra?

Odpowiem tak. Wyobraźmy sobie okulistę od zapalenia spojówek albo okulistę od jaskry. A taką mamy fragmentyzację opieki psychiatrycznej. W ustawie o ochronie zdrowia psychicznego już w 1994 roku określono pięć form opieki psychiatrycznej: ambulatoryjna, środowiskowa domowa, dzienna, szpitalna i doraźna. Ile podmiotów z dziedziny opieki psychiatrycznej, które mają kontrakt z NFZ, świadczy więcej niż jedną z nich?

Nie mam pojęcia.

70 proc. z nich oferuje tylko jedną formę pomocy. To oznacza, że już sposób kontraktowania świadczeń doprowadził do tego, że nie ma warunków do kompleksowej i ciągłej opieki. Pacjent jest odbijany jak piłeczka. „Skieruję pana do oddziału dziennego” – mówi psychiatra w poradni, ale ten oddział jest w zupełnie innej placówce. Mamy olbrzymie rozdrobnienie – jest ponad 1500 placówek na 300 powiatów. Od powstania kas chorych ponad dwukrotnie zwiększyła się ich liczba. Wiadomo zatem, że jest ich dużo, ale 2/3 powiatów nadal nie ma u siebie oddziału dziennego i zespołu leczenia środowiskowego. Kiedy mówimy, że centrum jest w powiecie, to dostaje budżet na całą psychiatrię w tym powiecie. Co z pozostałymi podmiotami? Muszą nawiązać współpracę z centrum. I każdy musi mieć taką możliwość. Innymi słowy: narzucamy współpracę.

I jak idzie?

W Polsce mamy do czynienia ze zjawiskiem, które ktoś nazwał strukturalnym egoizmem, czyli podejściem: to ja mam się rozwijać, a inni mnie nie interesują. Mamy tego przykłady z pilotażu. W Gnieźnie jest duży szpital psychiatryczny i duży podmiot niepubliczny, robiący wiele ciekawych i sensownych rzeczy. Szpital chciał wejść do pilotażu, ale chcąc zmaksymalizować korzyści przedstawił niekorzystne warunki współpracy placówce niepublicznej. Wycofaliśmy się z podpisania umowy na prowadzenie centrum – bo tu konieczna jest współpraca.

Może się też udać, co pokazuje przykład z Podkarpacia: szpital wielospecjalistyczny z oddziałem psychiatrycznym i duża niepubliczna placówka – i podobne tarcia. Zaprosiliśmy ich do Warszawy. Zadziałaliśmy jako mediator i jednocześnie katalizator zmian. Przełamały się na tym spotkaniu pierwsze lody i po roku na zabraniu Podkarpackiego Oddziału Sekcji Psychiatrii Środowiskowej usłyszałem, że jest współpraca, że wygrały obie strony. W systemie opieki zdrowotnej mamy do czynienia ze strukturalnym egoizmem, brakuje współpracy, każdy musi grać na siebie, a z sumy pojedynczych interesów nie zawsze składa się interes wspólny. Jeśli kierujemy się kategoriami zdrowia publicznego, to musi być odpowiedzialność za mieszkańców w warunkach współpracy, a nie rywalizacji, muszą nas interesować nie tylko ci, którzy do nas przyszli się zarejestrować, ale też ci, którzy mogą zachorować w przyszłości, a także ci, którzy chorują, ale z jakiegoś powodu się do nas nie zgłosili. Skoro psychiatrów i pielęgniarek jest za mało, to nie grożą nam redukcje, a reforma tworzy nowe miejsca pracy np. dla psychologów. Pieniędzy w powiecie jest o połowę więcej niż wcześniej. Zachowania rywalizacyjne są problemem, ale przełamywanie tego strukturalnego egoizmu jest konieczne, choć zajmie trochę czasu. Ważne, żeby władza centralna dała jasny sygnał, że nowy model zostanie wprowadzony.

No właśnie. Pilotaż ma się skończyć w przyszłym roku. I co dalej? Będzie wdrożenie?

Mamy teraz 33 centra zdrowia psychicznego. To raptem 12 proc. tego, co potrzeba. Zatem potrzebujemy jeszcze 88 proc. Kiedy powiemy, że coś zrobiliśmy? Kiedy będziemy mieć 80 proc. Teraz jesteśmy już za mocni, żeby przegrać, ale jeszcze za słabi, żeby wygrać. Na tyle ten pilotaż się zakorzenił, że nie da się kwestionować pozytywnych rezultatów, a gdyby w pełni wprowadzić wszystkie początkowe założenia, to efekty byłyby jeszcze bardziej widoczne. Powstał ruch wokół pilotażu. Większość psychiatrów jest za nowym modelem. Szansą i testem będzie projekt nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, nad którym rozpoczęło prace Ministerstwo Zdrowia. Zreformowany model potrzebuje ram prawnych. Zobaczymy, jakie rozwiązania przyjmie kierownictwo Ministerstwa. Wydaje się, że od reformy nie ma już odwrotu, ale jeśli w takim tempie jak dotąd będziemy wprowadzać nowe centra, to zakończymy za 30 lat. Zagrożeniem jest presja szpitali psychiatrycznych, żeby to one odgrywały wiodącą rolę. To byłby błąd – wrócilibyśmy do punktu wyjścia. Szpitale psychiatryczne, oprócz tego, że nie dają gwarancji realizacji pełnych praw osób chorujących psychicznie do opieki zdrowotnej (bo nie dają – i mamy na to dowody), to jeszcze niosą kulturę modelu azylowego. To nie jest tylko zjawisko polskie. W europejskich dokumentach o tym, jak wprowadzać zmianę, znajduje się zalecenie, by nie wzmacniać „starych” instytucji, żeby nie budować jednocześnie nowych i starych, i uważać, by kultura azylowa nie zdominowała nowych form. To newralgiczny obszar i powinien być rozstrzygnięty do końca pilotażu. Jakieś enklawy zawsze zostaną – Polska jest dużym i zróżnicowanym krajem. Jak szybko model środowiskowy będzie się upowszechniał, zobaczymy wkrótce.