TEORIA I PRAKTYKA

Marlena Sokół-Szawłowska

| Poradnia Przykliniczna IPiN w Warszawie

W momencie, gdy piszę ten artykuł w większości krajów świata obowiązują nadal poważne obostrzenia chroniące przed zakażeniem SARS-CoV-2 oparte na bezprecedensowych zaleceniach WHO. Ich cel to ograniczenie i spowolnienie rozprzestrzeniania się tej potencjalnie śmiercionośnej infekcji. Już od początku pandemii do podstawowych zaleceń należało stosowanie środków ochrony osobistej i dystans społeczny. W obawie przed przeciążeniem systemów ochrony zdrowia w pierwszych miesiącach 2020 roku rządy krajów decydowały o zbiorowych kwarantannach. Dochodziło do krótszych lub dłuższych okresów wygaszania gospodarek w celu ograniczenia kontaktów międzyludzkich. Ta strategia okazuje się częściowo efektywna, ale jej koszty ekonomiczne są bardzo wysokie. Koszty pozamaterialne, związane m.in. ze zdrowiem psychicznym są trudniejsze do oszacowania. Artykuł jest próbą analizy dostępnej literatury na temat stanu psychicznego podczas zbiorowej kwarantanny w pandemii Covid-19. Zapoznanie się z tym przeglądem może pomóc w codziennej pracy klinicznej psychiatrów i psychologów, gdyż daje szerszy ogląd sytuacji.

Wrócę jednak do początku tej historii i przypomnę w porządku chronologicznym spływanie informacji na temat nowego globalnego zagrożenia. Pierwsze oficjalne przypadki infekcji nowym koronawirusem SARS-CoV-2 potwierdzono w grudniu 2019 roku w Wuhan w Chinach. Na tamtym etapie w miejscach szerzenia się infekcji oficjalnie zalecano stosowanie środków ochrony osobistej i izolację społeczną, czyli ograniczenia kontaktów międzyludzkich do niezbędnego minimum. 11 lutego 2020 roku określono nową chorobę koronawirusową jako Covid-19. Miesiąc później tj. 11 marca 2020 roku, gdy zakażenia występowały już w około 114 krajach, WHO ogłosiła pandemię. W Polsce w tym samym dniu premier rządu ogłosił plan wygaszenia większości obszarów gospodarki. Nadal miały działać sektory strategiczne dla bezpieczeństwa kraju. Zdecydowano natomiast o zamknięciu przedszkoli, szkół podstawowych i średnich oraz uczelni. Wprowadzono poważne ograniczenia w przemieszczaniu się na terenie kraju i poza nim. Najbardziej radykalna ogólnopolska zbiorowa kwarantanna obejmowała okres od 12 marca do 3 maja 2020 r. Po tym terminie otwarto galerie handlowe i hotele, przywrócono swobodne przemieszczanie się po kraju. Natomiast edukacja, usługi i opieka medyczna nadal funkcjonowały z ograniczeniami, co ma miejsce (z przerwami) i teraz. W momencie oddawania artykułu do druku w Polsce i innych krajach obowiązują powszechne obostrzenia w codziennym funkcjonowaniu społeczeństw.

Jeśli chodzi o reakcję społeczną na zaistniałą sytuację, to pierwsze dni wiosennego lockdownu w Polsce przyniosły odczuwalny właściwie wszędzie stan zaskoczenia i braku przygotowania do tych niecodziennych wydarzeń. To co się działo lub miało dziać, przypominało film katastroficzny. Spływające informacje medialne sprawiały, że w czasie pospiesznych przygotowań do zamknięcia większości instytucji społeczeństwo podejmowało próby „robienia zapasów”, m.in. książek z bibliotek, leków z aptek i bardziej prozaicznych artykułów dnia codziennego w rodzaju papieru toaletowego i makaronu (ta historia z częściowo pustymi półkami po tych ostatnich produktach powtarza się również jesienią 2020 roku). Wtedy na początku, ogólny niepokój obejmował właściwie wszystkie grupy społeczne. Część osób potrafiła nad nim zapanować i czasem wręcz mechanicznie wykonywać swoje zadania. Część osób prezentowała odmienne, bardziej emocjonalne i mniej metodyczne reakcje na realne zagrożenie. U pozostałych można było zaobserwować wyraźną ambiwalencję w przeżywaniu i reagowaniu. Jeśli zaś chodzi o populację osób z zaburzeniami psychicznymi, to zarówno ja, jak i moje koleżanki oraz koledzy po fachu odnosiliśmy dość często wrażenie, że pacjenci pozostający pod naszą opieką paradoksalnie (uwzględniając m.in. ich wcześniejsze nasilone objawy lękowe) należą do pierwszej grupy. Na tamtym etapie epidemii w Polsce w czasie wizyt zdalnych lub osobistych pacjenci prezentowali często podejście stoickie. Relacjonowali „przygotowanie” na sytuacje stresowe, przypominali nagłe zwroty akcji w ich życiu lub „przyzwyczajenie” do izolowania się w domu podczas kryzysów zdrowia psychicznego. Nie można jednak uogólniać tych wrażeń klinicznych. Tym bardziej, że dynamika zdarzeń podczas epidemii modyfikuje również opisane powyżej początkowe postawy pacjentów. Jesienią po wielu miesiącach ograniczeń, u części z sumiennie stosujących się do zaleceń osób obserwuje się istotne klinicznie pogorszenia wymagające naszej interwencji.

Aby jednak te interwencje były oparte na dostępnej bazie merytorycznej, warto zapoznać się z aktualną literaturą. Z dostępnych nielicznych artykułów wynika, że zalecana wiosną przymusowa izolacja w postaci zbiorowej kwarantanny wpisała się w wielowiekową tradycję ochrony ludzi przed poważnymi chorobami zakaźnymi. A we współczesnych czasach świadomość poważnych konsekwencji izolacji dużej liczby osób powoduje, że takie decyzje są niezwykle rzadkie i świadczą o powadze sytuacji. Dzieje się tak, ponieważ kwarantanna i izolacja społeczna ograniczają mobilność, interakcje społeczne i codzienną aktywność ludzi. Wiosną 2020 roku izolacja w zbiorowej kwarantannie dotyczyła osób narażonych na zarażenie. Wyraźnie należy odróżnić to pojęcie od kwarantanny nakładanej indywidualnie i jeszcze bardziej urzędowo na osoby spełniające warunki ekspozycji na SARS-CoV-2 w kontakcie z osobą z dodatnim wynikiem testu. Nowoczesne strategie zbiorowej kwarantanny, w tym krótkoterminowe i średnioterminowe, wprowadzane były i są na całym świecie. Inne stosowane ograniczenia to godzina policyjna, zakazy gromadzenia się, odwoływanie wydarzeń społecznych, ograniczenie uprawiania sportu i przemieszczania się. Oczywistym jest, że te nagłe i dotkliwe restrykcje wpływają na zdrowie psychiczne. Dla przypomnienia, zdrowie psychiczne jest definiowane jako wewnętrzny stan dobrego samopoczucia, równowagi oraz zdolności poznawczych i radzenia sobie, wykorzystywanych w harmonii z uniwersalnymi wartościami społeczeństwa, które pozwalają jednostkom pracować, być aktywnymi i rozwiązywać problemy w codziennych zadaniach. Szczególnie te ostatnie obszary ulegają znacznym zmianom podczas pandemii: praca, aktywność, rozwiązywanie przez jednostki problemów codzienności. Oprócz wymiaru jednostkowego trwająca pandemia ma wymiar trudnego doświadczenia zbiorowego, które wywołuje uzasadniony niepokój większości światowej populacji.

Nagłe zmiany w pierwszych dniach kwarantanny zbiorowej były ekstremalne, bo wywoływały utrudnienia w codziennym funkcjonowaniu. Dla wielu ludzi zmieniło się ono dramatycznie. „Normalne” sposoby życia, jakie znamy, zostały zawieszone na czas nieokreślony. Proste życie się skomplikowało. Wiadomo, że izolacja społeczna podczas przymusowej kwarantanny to nieznane i nieprzyjemne doświadczenie, które wiąże się z oddzieleniem jednostki od innych ludzi. Jest to skrajnie trudna sytuacja z jednego dość nieoczywistego powodu. Chodzi mianowicie o naturalny ludzki odruch. Odruch poszukiwania wsparcia społecznego w trudnych doświadczeniach życiowych. Niestety pandemia Covid-19 pozbawiła ludzi bezpośredniego, wynikającego z osobistych kontaktów, wsparcia. Również ta okoliczność może zagrażać poczuciu więzi jednostki i może mieć istotny wpływ na zdrowie psychiczne.

We współczesności większość społeczeństw nigdy nie doświadczyła takich ograniczeń, dlatego mogą one kojarzyć się wręcz z ograniczeniem wolności czy nawet więzieniem. Mogą być traktowane jako forma kary i potępienia. Izolacja społeczna to nie tylko kwarantanna z zaleceniem pozostawania w miejscu zamieszkania. Są nimi także unikanie kontaktów społecznych poza domem, a gdy mają miejsce, zachowanie dystansu fizycznego. Do tego dochodzi brak możliwości odczytywania mimiki innych osób podczas stosowania maseczek ochronnych. Podczas izolacji społecznej należy unikać kontaktu lub fizycznie separować się od rodziny, przyjaciół lub szerszych sieci społecznych oraz nawet zaniechać wcześniejszego zaangażowania w działania społeczne za wyjątkiem tych związanych z walką z Covid-19.

W każdym kraju są grupy społeczne, które nie mogą podlegać zbiorowej kwarantannie i dlatego są szczególnie narażone na wielorakie skutki epidemii. Do grupy tej należą osoby pracujące w obszarach strategicznych dla funkcjonowania kraju. To one zapewniają żywność, energię i bezpieczeństwo publiczne (m.in. pracownicy sklepów, kierowcy komunikacji zbiorowej, urzędnicy państwowi zapobiegający rozprzestrzenieniu się epidemii i policja). Pracownicy ochrony zdrowia: pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, fizjoterapeuci i personel pomocniczy ze względu na specyfikę pracy również nie mogą wykonywać jej z domu. W związku z powyższym dochodzi do liczniejszych i obligatoryjnych interakcji społecznych. Medycy statystycznie częściej niż populacja ogólna zarażają się koronawirusem, stanowiąc zagrożenie dla swoich rodzin i innych osób pozostających w bliskim kontakcie z nimi. Dlatego ich praca odbywa się w szczególnie trudnych okolicznościach psychologicznych. Specjalną grupą wśród zawodów medycznych są osoby pracujące z pacjentami chorymi na Covid-19. W ich przypadku dochodzi do przeciążeń nie tylko psychologicznych, ale też fizycznych (wielogodzinna praca w kombinezonach ochronnych). Warto w tym miejscu jedynie wspomnieć, że podczas pandemii praca zdalna w innych zawodach ma swoje trudne oblicza, bo wymaga jednoczasowego łączenia życia osobistego z zawodowym, co nie jest zadaniem prostym.

Publikacje poświęcone zdrowiu psychicznemu podczas kwarantanny sprzed pandemii Covid-19 są nieliczne. Dotyczą epidemii SARS-CoV-1, MERS, Ebola i grypy. Trudno zastosować płynące z nich wnioski podczas pandemii Covid-19. Natomiast jeden kluczowy trzeba wymienić: kwarantanna może być katalizatorem wystąpienia problemów ze zdrowiem psychicznym nawet u osób, które wcześniej nie miały żadnych zaburzeń psychicznych. Ja w tym miejscu skupię się jednak na przedstawieniu badań poświęconych wpływowi kwarantanny na zdrowie psychiczne podczas pandemii Covid-19.

Badania przeprowadzono najczęściej w pierwszych tygodniach pandemii. Oceniano w nich stan psychiczny osób pozostających w zbiorowej kwarantannie. Analizy te dotyczą różnych krajów, ale dominują wśród nich kraje azjatyckie. Badania obejmowały krótkie okresy i wykorzystywano w nich zróżnicowaną metodologię. To co je łączy, to zdalna, internetowa forma zbierania danych. Jest ona najbezpieczniejsza w czasie pandemii, ale ma oczywiste ograniczenia.

Pionierskie badanie z pierwszej na świecie kwarantanny w Chinach miało na celu określenie jej wpływu na stan psychiczny, poziom lęku, depresji i stresu. Ankietę internetową przeprowadzono z wykorzystaniem techniki kuli śnieżnej. Zebrano informacje z 14 dni, a stan zdrowia psychicznego był mierzony za pomocą Skali Depresji, Lęku i Stresu (DASS-21). Badanie objęło 1210 osób. 53,8% respondentów oceniło psychologiczny wpływ pandemii na samopoczucie jako umiarkowany lub ciężki. 16,5% badanych zgłosiło objawy depresji od umiarkowanych do ciężkich; 28,8% osób zgłaszało umiarkowane do ciężkich objawy lękowe, a 8,1% zgłosiło umiarkowany do ciężkiego poziom stresu. Większość respondentów spędzała w domu 20–24 godziny dziennie (84,7%). 75,2% badanych obawiało się, że członkowie rodziny zarażą się Covid-19, a 75,1% było zadowolonych z poziomu informowania o medycznych aspektach epidemii. Badanie wykazało, że grupy szczególnie wrażliwe tj. wykazujące wyższe poziomy stresu, lęku i depresji to kobiety, studenci, osoby ze specyficznymi objawami fizycznymi (np. bólami mięśni, zawrotami głowy). Niższe poziomy stresu, lęku i depresji dodatnio korelowały z aktualnymi informacjami zdrowotnymi (np. o lokalnej dostępności testów diagnostycznych) i stosowaniem zalecanych środków ostrożności. We wnioskach podkreślono konieczność szczególnej dbałości o grupy wrażliwe podczas planowania profilaktycznych oddziaływań psychologicznych w czasie epidemii Covid-19. Badanie Qui i wsp. również przeprowadzono w Chinach. Dotyczyło ono zaburzeń psychicznych w populacji ogólnej podczas epidemii Covid-19. Przeprowadzone na grupie 52370 osób on-line. Kwestionariusz traumatycznych doświadczeń związanych z epidemią Covid-19 (CPDI) opierał się na ICD-11. Oceniono występowanie objawów psychopatologicznych i zmianę w funkcjonowaniu. Wykazano istnienie grup szczególnie podatnych na wystąpienie stresu związanego z kwarantanną, objawów lękowych i depresji. Te grupy to młodzież, osoby starsze, kobiety i migranci. Wskazano na konieczność wspierania ich przez system opieki zdrowotnej, doskonalenie telemedycyny i interwencji w czasie kwarantanny. Celem powyższych działań ma być zapobieganie konsekwencjom długoterminowym pod postacią zaburzeń psychicznych. Kolejne badanie z Chin objęło 600 osób z populacji ogólnej podczas krajowej kwarantanny. Wynika z niego, że ryzyko wystąpienia lęku u kobiet było 3,01 razy większe niż u mężczyzn. U osób powyżej 40 r.ż. ryzyko wystąpienia lęku było mniejsze niż u osób poniżej 40 r.ż. Ryzyko wystąpienia depresji było zależne od poziomu wykształcenia – im wyższe, tym ryzyko było mniejsze. Ogólnie zbadana grupa została opisana jako osoby w stabilnym stanie psychicznym podczas epidemii, gdyż tylko u 6,33% wystąpił lęk, a depresja u 17,17% i korelowały one silnie z przynależnością do określonych grup społecznych.

Kolejne badanie przeprowadzono w Indiach. Autorzy wyszli z założenia, że podczas pandemii Covid-19 doszło do masowej reakcji społecznej, bo media nieustannie informowały o sytuacji, co wywoływało wiele stresu u ludzi. Doszło do podwyższonego poziomu niepokoju, który jest powszechną reakcją na każdą stresującą sytuację. Przy użyciu techniki kuli śnieżnej uzyskano 662 odpowiedzi z całego obszaru Indii. Większość respondentów miała umiarkowany poziom wiedzy o przebiegu Covid-19, ale wysoki poziom wiedzy na temat profilaktyki. Większość badanych deklarowała gotowość do stosowania rządowych wytycznych, tj. zbiorowej kwarantanny i dystansu społecznego. U badanych występował wysoki poziom niepokoju. Ponad 80% osób było zaabsorbowanych myślami o Covid-19, a 72% zgłosiło potrzebę używania rękawiczek i dezynfekcji rąk. W koincydencji czasowej z kwarantanną pojawiły się problemy ze snem (12,5%), myśli natrętne związane z możliwością zarażenia SARS-CoV-2 (37,8%), poczucie stresu podczas czytania o Covid-19 w mediach społecznościowych (36,4%). Ponad 80% badanych odczuwało potrzebę wsparcia psychicznego ze strony systemu opieki zdrowotnej.

W badaniu z Brazylii za pomocą ankiety internetowej zbadano 1468 ochotników. Analizowano czynniki wpływające na sposób przeżywania kwarantanny. Większy dyskomfort psychiczny i poczucie cierpienia podczas pandemii występował u osób, które musiały pracować na zewnątrz, mieszkały z osobą starszą i posiadały co najmniej jedną powszechnie znaną chorobę współistniejącą (złe rokowanie w przypadku zachorowania na Covid-19). Obecność dzieci we wspólnej kwarantannie okazała się czynnikiem chroniącym osoby badane przed depresją.

Jedyne dostępne podłużne badanie określającym stan psychiczny przed i w czasie pandemii Covid-19 zostało przeprowadzone w Wielkiej Brytanii. Zdrowie psychiczne oceniono u 17452 osób za pomocą 12-punktowego kwestionariusza ogólnego stanu zdrowia (GHQ-12). Częstość występowania w populacji klinicznie istotnych poziomów cierpienia psychicznego wzrosła z 18,9% w latach 2018–19 do 27,3% w kwietniu 2020 roku, tj. jeden miesiąc po zamknięciu gospodarki Wielkiej Brytanii. Zwiększył się również średni wynik GHQ-12 w tym czasie z 11,5 w latach 2018–19 do 12,6 w kwietniu 2020 roku. Było to 0,48 punktu więcej niż oczekiwano, biorąc pod uwagę wcześniejsze tendencje wzrostowe w latach 2014–2018. Wzrosty były największe u osób w wieku 18–34 lata, kobiet, osób mieszkających z małymi dziećmi w wieku przedszkolnym, pracującymi przed epidemią.

Na koniec warto podkreślić, że podczas pandemii prowadzone są intensywne badania dotyczące zagrożeń infekcji wirusem SARS-CoV-2 dla zdrowia fizycznego i psychicznego. Jednak przebieg i konsekwencje tej infekcji w organizmie to nie jedyne zjawisko, które wymaga pogłębionych badań i wniosków praktycznych. Kwarantanna jako zbiorowe doświadczenie społeczne w okresie pandemii Covid-19 niesie ze sobą fizyczne (m.in. fala wzrostu masy ciała) i psychologiczne poważne konsekwencje. Wyniki przytoczonych badań nie napawają optymizmem. Konieczne są kolejne poprawne metodologicznie pogłębione analizy identyfikujące zagrożenia dla zdrowia psychicznego w trakcie i po przymusowej kwarantannie. Ich wyniki rozszerzą wiedzę niezbędną do efektywnego zapobiegania ostrym i przewlekłym zaburzeniom psychicznym podczas epidemii, z którą przyjdzie nam zmagać się jeszcze długo.

Bibliografia:
Sokół-Szawłowska M. Mental health impact of quarantine during the COVID-19 pandemic, Psychiatria, 2020 ahead of print, DOI: 10.5603/PSYCH.a2020.0046