TEORIA I PRAKTYKA

Łukasz Cichocki

/

W psychiatrii, podobnie jak w innych dziedzinach medycyny, możemy myśleć o wdrożeniu skutecznej terapii przede wszystkim wtedy, gdy postawimy prawidłową diagnozę, właściwie zrozumiemy rzeczywistość, która nas otacza, trudności, z którymi mamy do czynienia. Co to są czasy niepewności?

Jak to jest, że w czasach, kiedy większość z nas żyje w dobrobycie, w sensie materialnym niczego nam nie brakuje, czujemy się zagubieni, niepewni, odczuwamy lęk? Oczywiście, jak w każdej dobrej psychiatrycznej historii, trudno wskazać na jedną przyczynę – sytuacja jest złożona, ja postaram się wymienić kilka, wiodących w moim przekonaniu, czynników.

Minister do spraw samotności, czyli zanik więzi

Problem społeczeństw czy wręcz cywilizacji, w której żyjemy, polega w dużej mierze na tym, że coraz więcej mamy, a coraz mniej jesteśmy. W odwiecznym dylemacie „mieć czy być” wahadło niebezpiecznie przechyliło się w kierunku „mieć”. Na początek trochę danych. Według badań Brytyjskiego Czerwonego Krzyża ponad 9 milionów Brytyjczyków, ok. 1/5 dorosłej populacji odczuwa przewlekłą samotność. Sytuacja ta i jej konsekwencje wiążące się m.in. z negatywnym wpływem nie tylko na zdrowie psychiczne, ale też i somatyczne, skłoniły rząd Wielkiej Brytanii do powołania ministerstwa ds. samotności. Według danych niemieckich, poczucie samotności w grupie wiekowej 45-84 w okresie 2011-2017 wzrosło o 15%, ale już w grupie wiekowej 65-74 o 59%. W Polsce z jednej strony mamy optymistyczne badania CBOS z 2017 r., które mówią, że jedynie 7% Polaków spędza czas głównie samotnie, z drugiej strony dane z 2013 r., które wskazują, że ¼ gospodarstw domowych ma charakter jednoosobowy i liczba ta ma wzrastać.

Jaki jest związek między samotnością a niepewnością? A co się ze mną stanie jak zachoruję? Co będzie jak wpadnę w problemy finansowe? Do kogo mam się zwrócić, jak będę miał z czymś trudność? Nie wiem, jak wygląda Państwa doświadczenie w tym zakresie, ale na moje pytanie stawiane przychodzącym do mnie pacjentom, czy przed wystąpieniem kryzysu psychicznego mieli bliską osobę, z którą mogli szczerze, w zaufaniu porozmawiać, ponad 90% odpowiada, że… nie.

Wszechobecna konsumpcja – kupować więcej, więcej i więcej, i taniej, i taniej, i jeszcze taniej. Może tak poczuję szczęście, zagłuszę wewnętrzny niepokój, zapełnię pustkę. Dzisiaj przecież kolejna promocja. Wygoda, ma być wygodnie, bez wysiłku, bez cierpienia, bez śmierci. Czy rzeczywiście?

Za szybko, za dużo?

Drugą trudnością wprowadzającą dużo niepewności w nasz świat są niezwykle szybko zachodzące zmiany wokół nas. Są one związane w dużej mierze, ale nie tylko, z zachodzącą rewolucją technologiczną. Trudności z prawdą – czym ona jest, czy jest jedna prawda, czy każdy ma swoją – całe dziedzictwo relatywizmu zostało zwielokrotnione poprzez zastosowanie nowoczesnych technologii. Bez trudu można znaleźć przykłady fake newsów, filmów z zastosowaniem technologii deep fake rozprzestrzeniających się w tysiącach i milionach powieleń, odsłon.

„Czym jest prawda?” pytał dwa tysiące lat temu Piłat. My, Europejczycy żyjący w dwudziestym pierwszym wieku możemy śmiało powtórzyć za nim to pytanie. W świecie, w którym wszystko jest prawdą (albo jest przedstawiane jako prawda) po jakimś czasie okazuje się, że nic nie jest prawdą (albo ją niezwykle trudno znaleźć). Skąd mam wiedzieć, na czym mogę się oprzeć? Komu, czemu zaufać? Już od dzieciństwa wielu z nas doświadcza niepewności. Świat, także w zakresie przekazywanych wartości zmienia się tak prędko, że młodemu pokoleniu to, czym żyli jego rodzice czy dziadkowie jawi się często jako przestarzałe, nienowoczesne, zbyt mało postępowe.

Człowiek człowiekowi

Wreszcie trzecie, kluczowe w moim przekonaniu, zjawisko skutkujące niepewnością, to utrata poczucia własnej wartości. Przy czym nie chodzi mi tylko o jednostkowe przeżycie tego typu, ale o zjawisko społeczne, przekraczające granice społeczeństw, a może nawet cywilizacji. Jakie jest nasze miejsce w świecie? Czy bardziej rozwijamy, czy niszczymy nasz świat? Czy warto/wolno mieć dzieci? Jaka przyszłość je czeka? Przez tysiące lat ludzie rodzili się, żyli i umierali najczęściej w tym samym państwie, a dość często w tej samej wiosce lub jej pobliżu.

Klaus Doerner zwracał uwagę na zmiany, które dla zdrowia psychicznego ludzi oznaczała rewolucja przemysłowa. Co oznacza dla naszego zdrowia psychicznego rewolucja technologiczna? Nie tylko przyszłość wprowadza nas w niepewność. Dokonania ludzkości choćby w dwudziestym wieku także każą spoglądać na siebie z obawą. Totalitaryzmy, które przetoczyły się przez świat, nazizm, a zwłaszcza komunizm skutkowały dziesiątkami (ostrożnie licząc) milionów ofiar. Człowiek człowiekowi zgotował ten los. Przecież te mechanizmy nie zniknęły. Co może z tym wszystkim zrobić psychiatria? Jaka jest jej rola?

Dialog

Chciałoby się powiedzieć – przede wszystkim dialog, w końcu tego większość z nas była uczona. Jesteśmy przecież profesjonalistami od dialogu. Ale czy rzeczywiście? Czy dialog dwóch niepewnych, zagubionych osób będzie skutkował większą pewnością? Moja propozycja brzmi – tak, dialog, ale najpierw wewnętrzny. Zacznijmy od siebie. Zatrzymajmy się w pędzie. Zapytajmy samych siebie „co u ciebie słychać?”. Wsłuchajmy się. Potrzebujemy ciszy, aby usłyszeć samych siebie. Skontaktujmy się z naszymi wewnętrznymi reprezentacjami obiektów, także z tymi, z którymi w realności nie umiemy lub nie możemy już rozmawiać. Skontaktujmy się z naszymi częściami – wewnętrznym dzieckiem (kiedy tak naprawdę się dobrze bawiliśmy, szczerze śmialiśmy?) wewnętrznym krytykiem (a nuż nieoczekiwanie nas pochwali, doceni?), naszą seksualnością, duchowością. Dopiero potem, jako profesjonaliści uczmy tego innych.

Nie da się zrozumieć drugiego człowieka, nie da się nauczyć człowieka rozumienia samego siebie, jeśli nauczyciel sam tego nie potrafi. I to jest pierwsze zadanie psychiatrii we współczesnym świecie. Rozumienie. Wniknięcie pod powierzchnię, zobaczenie szerszego kontekstu. Ułożenie chaosu pojedynczych wydarzeń w ciągi przyczynowo-skutkowe. Odkrywanie prawdy o człowieku. Wiem, wiem, słowo ryzykowne, duże, mocne, ambitne, niebezpieczne. Uspakajam, psychiatria nie rości sobie prawa do całej prawdy.

Profesor Antoni Kępiński pisał w „ Poznaniu chorego”, że proces poznawania jednego pacjenta ma charakter nieskończony. I tak w moim przekonaniu jest, że poznajemy tylko częściowo, niepełnie, ale czy to znaczy, że niepotrzebnie? Co nam daje rozumienie, odkrycie jakiegoś fragmentu prawdy o sobie samym? Możliwość wpływu, możliwość bardziej świadomego dokonania wyboru. Jeśli robimy to wystarczająco często, zaczynamy być bardziej pewni swoich wyborów, zyskujemy doświadczenie, coś co można nazwać też wyczuciem, intuicją.

Więź

Drugą umiejętnością, po rozumieniu, której powinna uczyć psychiatria jest budowanie więzi. Nie da się zachować zdrowia psychicznego, nie da się zachować wewnętrznego spokoju, jeśli raz na jakiś czas, najlepiej często, nie będą się odbijał, odzwierciedlał w jakichś życzliwych oczach. Bliskie relacje, jak pisał Viktor Frankl, są jednym z podstawowych źródeł sensu, a poczucie sensu daje wewnętrzny spokój. Tutaj aż prosi się o użycie drugie wielkie słowo – miłość. Czym jest dojrzała miłość, na czym polega relacja oparta o miłość? Odkrywanie odpowiedzi na to pytanie, to jedno z najistotniejszych zadań człowieka w trakcie jego życia. Zadanie, w którym psychiatria może służyć istotną pomocą. Albowiem znowu, jak w innych dziedzinach medycyny, rolą psychiatrii jest nie tylko leczyć, ale także zapobiegać. W rodzinach, gdzie jest dużo miłości, gdzie ludzie ze sobą życzliwie rozmawiają, gdzie jest atmosfera zaufania, bezpieczeństwa, ryzyko pojawienia się zaburzeń psychicznych jest wielokrotnie mniejsza niż w rodzinach, gdzie tych elementów brakuje. Dojrzała miłość to jednak nie tylko postawa otwarcia i zaufania. To także, a w pewnych sytuacjach przede wszystkim, stawianie granic. Jeśli popatrzymy na szereg zaburzeń psychicznych – psychozy, uzależnienia, zaburzenia osobowości, hiperseksualność, to zobaczymy, że ich istotą jest zaburzenie w zakresie granic, albo w postaci ich kruchości, rozmycia, albo w postaci nieakceptacji ich istnienia. W historii naszych społeczeństw w szybkim tempie przeszliśmy drogę od ogromnych restrykcji, niezwykle ostro i brutalnie stawianych granic, do sytuacji, gdzie stawianie jakichkolwiek granic jawi się jako podejrzane i staromodne. Zgubiliśmy w tym obszarze znaną od czasów Arystotelesa i wielokrotnie wypróbowaną zasadę „złotego środka”. Dobrze byłoby, gdyby psychiatrii udało się przypomnieć o tym współczesnemu społeczeństwu. Pewne granice dają przecież poczucie bezpieczeństwa, pewności.

Trud leczenia

Rola psychiatrii, profilaktyki zdrowia psychicznego nie powinna ograniczać się tylko do środowiska rodzinnego. Są przecież inne, niezwykle mocno wpływające na nasze zdrowie psychiczne miejsca. Na przykład praca. Lubią Państwo swoją pracę? Jeśli tak, to bardzo dobrze. To drugie podstawowe źródło sensu wg. Frankla. W tym miejscu chciałem się podzielić swoim doświadczeniem jako kierownik projektu Ministerstwa Zdrowia „Kontakt w leczeniu”.

W ubiegłym roku przeszkoliliśmy ok. 2500 osób różnych profesji – lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych, farmaceutów, pracowników socjalnych, opiekunów medycznych, policjantów, kuratorów sądowych w zakresie podstaw komunikacji z osobami chorującymi psychicznie. W trakcie jedno- lub dwudniowych szkoleń mieliśmy okazję doświadczyć trudu, jaki codziennie dźwigają pielęgniarki na SOR, opiekunowie medyczni w DPS czy pracownicy MOPS odwiedzający klientów w ich domach. Zobaczyliśmy pełne spektrum możliwości – od świetnie zorganizowanych placówek, ze znakomitą wewnętrzną komunikacją, wsparciem dla pracowników, zarówno ze strony kierownictwa, jak i kolegów/koleżanek po miejsca, gdzie jedyne, co dało się zrobić, to wysłuchać i skontenerować gromadzone od lat żale, wzajemne pretensje, poczucie nadmiernego obciążenia pracą i towarzyszące mu poczucie osamotnienia.

To w zasadzie była reguła, tam gdzie ludzie ze sobą rozmawiali, gdzie się wspierali i rozumieli było obciążenie pracą, ale nie było tego dramatycznego wypalenia zawodowego i poczucia beznadziei jak w miejscach, gdzie pracownicy ze sobą zwykle nie rozmawiali, gdzie nie było wsparcia, życzliwej interakcji między kierownictwem a podwładnymi. I to jest kolejna rola psychiatrii – pokazywać na konkretnych przykładach, że umiejętności komunikacyjne to nie jest jakiś mniej lub bardzie potrzebny dodatek do roli zawodowej lekarza, pielęgniarki, ratownika medycznego etc., ale immanentna, niezwykle istotna część ich tożsamości.

Język, który leczy, język, który rani

Można by powiedzieć: „to już całkiem sporo”, ale czy jest coś, co jeszcze psychiatria może dać społeczeństwu? Przyjrzyjmy się językowi obecnemu w debacie społecznej. Bardzo często jest to język uniemożliwiający w zasadzie sensowną rozmowę. Politycy zaproszeni do studia wzajemnie się przekrzykują, portale internetowe lubują się w słowach: „szokujące”, bo „good news is no news”. W dyskusji z oponentem bardzo często pojawia się biało-czarny, zerojedynkowy obraz rzeczywistości. Można powiedzieć, że świat współczesnych mediów narzuca społeczeństwu uproszczony obraz rzeczywistości żywcem przeklejony ze świata border-line. Nie ma w nim miejsca na ambiwalencję, na widzenie słabych i mocnych stron jakiegoś aspektu rzeczywistości. To bardzo groźne zjawisko prowadzące wprost do myślenia plemiennego, a nie wspólnotowego. Psychiatria powinna ostrzegać przed takim językiem i jego konsekwencjami.

„Słowo może ranić, słowo może leczyć”. Wspominaliśmy przed chwilą o stawianiu granic. Jako ojciec czwórki dzieci, w tym dwojga nastolatków, proszę uwierzyć, że wiem, o czym mówię. I nie chodzi o to, że jakoś mi to nadzwyczajnie dobrze wychodzi, raczej, że wiem, jakie to trudne tak stawiać granice, nie jest to przyjemne dla żadnej ze stron. Może jednak to być mniej lub bardziej raniące, a przede wszystkim mniej lub bardziej zrozumiałe. Zupełnie inaczej, lepiej, jest przyjęte postawienie granicy, jeśli towarzyszy mu tłumaczenie, dlaczego tak, a inaczej (gorzej), jeśli sprawa jest stawiana „nie, bo nie”.

Dyskryminacja pozytywna?

I tu dochodzimy do kolejnego ryzykownego słowa: „dyskryminacja”. Spokojnie, nie mam zamiaru namawiać nikogo do pogardliwego czy niesprawiedliwego traktowania kogokolwiek. Chcę wrócić do pierwotnego znaczenia słowa dyskryminacja w znaczeniu rozróżniania np. barw. Psychiatria, jeśli chce spełniać swoją społeczną rolę jest skazana na dyskryminację w tym znaczeniu. Cała psychopatologia opiera się na rozróżnianiu zachowań, myśli, emocji uznawanych za nieprawidłowe od tych, które są jakimś wariantem normy. Jeśli z tego zrezygnuje, to górę weźmie antypsychiatria mówiąca, że nie ma zaburzeń psychicznych, że wszystko jest tylko konstruktem społecznym służącym opresji.

Z niepokojem przyjąłem informację o zniknięciu kolejnej jednostki diagnostycznej z planowanej klasyfikacji ICD 11 – transseksualizmu. Lobbysta z Human Rights Watch był bardzo zadowolony z tej decyzji mówiąc, że w ten sposób los ludzi transseksualnych się poprawi, zniknie lub zmniejszy się ich stygmatyzacja. Lecz jeśli by przyjąć ten sposób myślenia, to nie ma diagnozy psychiatrycznej, którą ktoś nie mógłby się poczuć urażony, która nie mogłaby być wykorzystana do stygmatyzacji. Czy to oznacza, że mamy usunąć wszystkie diagnozy? Czy sposób myślenia w stylu „pro ana”, że anoreksja to nie zaburzenie, to styl życia? Jeśli tak, to z pewnością będzie to oznaczało rezygnację psychiatrii nie tylko z jej społecznej roli, ale z samej siebie, ze swej tożsamości. Swoją drogą, zastanawiam się, na jakiej podstawie prawnej będą oparte jakiekolwiek działania medyczne wobec osób kiedyś uznawanych za transseksualne, jeśli teraz będzie to uznane za wariant normy?

Dzieci niczyje

Jestem psychiatrą dorosłych, ale regularnie stykam się z sytuacją, w której okazuje się, że historia choroby mojego pacjenta zaczęła się w dzieciństwie/młodości. W Polsce jest to szczególnie zaniedbana grupa pacjentów, która od wielu lat cierpi z powodu braku właściwych rozwiązań organizacyjnych. Rolą psychiatrii w czasach społecznej niepewności jest bez wątpienia zapewnianie wystarczającej ilości miejsc, gdzie można uzyskać fachową pomoc, szeroko rozumiane wsparcie. Dwa podstawowe założenia w oparciu, o które powinno to mieć miejsce, to dostępność i ciągłość opieki. Jestem pod dużym wrażeniem dokonań dr Rowińskiego w Warszawie i dr Zalitacza w Gorlicach. Mam nadzieję na dalszy rozwój takich form pomocy, które będą dawały poczucie bezpieczeństwa pacjentom i ich rodzinom, które będą służyły nie tylko leczeniu, ale i profilaktyce. Liczę jednocześnie na ewolucyjny, a nie rewolucyjny charakter tych zmian, z poszanowaniem i włączaniem do współpracy dotychczasowych form opieki.

Lubię metafory, czyli czubek wzrostu

Rolą psychiatrii w czasach niepewności jest też oczywiście zadawanie pytań. Wśród nieskończonej ilości pytań dwa jawią się jako stały motyw, przewijający się przez całe życie ludzkie. „Kim jestem?” i „Czego chcę?”. Zwłaszcza to pierwsze pytanie jest kluczowe dla nas w czasach niepewności. Jak już pewnie Państwo wiedzą, lubię metafory. W tym miejscu trudno uciec od podobieństwa człowieka do naszych dalekich krewnych – roślin. Podobnie jak one, potrzebujemy czubka wzrostu – żeby się rozwijać, ale też korzeni, żeby trzymać się ziemi, rzeczywistości. W czasach niepewności warto byłoby nie osłabiać, lecz wzmacniać swoje korzenie.

Jak podkreślał Erik H. Erikson w „Dopełnionym cyklu życia” rozwój człowieka trwa nie tylko przez pierwszych 5 czy 18 lat naszego życia, ale przez cały czas jego trwania, nawet jeśli jest to 80, 90 czy 100 lat. Jako lekarz pracujący od ponad roku w zespole leczenia środowiskowego jestem świadkiem ogromnej pracy psychicznej, jakiej dokonują moi pacjenci w podeszłym wieku. Pracy związanej z pogodzeniem się z samym sobą, z bliskimi, z faktem przemijania, z życiem. To jest kolejny przekaz ze strony psychiatrii na czasy niepewności. Możemy się zmieniać, mamy wpływ na swoje życie, na swoje emocje, zachowania. Rozwój to dla mnie słowo klucz, które pokazuje, że niezależnie od tego, czy chorujemy psychicznie, czy nie, wszystkich nas łączy potrzeba rozwoju, mówiąc językiem biblijnym „odkrywania naszych talentów”.

Jest to istota ważnego w ostatnich latach w psychiatrii pojęcia „recovery”. Ale, jak mawiał Bleuler, „pacjentom chorującym na schizofrenię pomaga w zdrowieniu to samo, co naszym dzieciom w rozwoju”.

W czasach niepewności reakcją wielu rodziców jest chęć zapewnienia swoim dzieciom maksymalnego poziomu bezpieczeństwa, chronienie ich przed wszelkimi możliwymi zagrożeniami. Nie wiem jak to jest w Niemczech, ale w Polsce dużo mniej dzieci bawi się swobodnie „na podwórku” ćwicząc tam odporność fizyczną i psychiczną, uczestnicząc w różnych „grach społecznych”. Rośnie poziom społecznego wycofania, nieumiejętności nawiązywania relacji.

Rolą psychiatrii w czasach niepewności powinno być wskazywanie, że istnieje coś takiego jak hartowanie psychiczne, doświadczanie porażek, pokonywanie trudności, upadki i powstawanie – to nas wzmacnia psychicznie. Europa Zachodnia doświadcza bezprecedensowego w swojej historii okresu pokoju i dobrobytu. Ale myślenie, że zawsze już tak będzie, że na pewno nie spotkają nas żadne kryzysy, trudności, konflikty, jest złudzeniem. Warto być przygotowanym na sytuację, że „nie zawsze świeci słońce”.

Wolność i odpowiedzialność

Wreszcie ostatnie kwestia – odpowiedzialność. W ostatnich dekadach ogromną popularnością cieszy się słowo wolność. To bez wątpienia ogromna wartość, pojawia się jednak pytanie, jak jest wykorzystywana? Często niepewność, której doświadczamy, prowadzi do decyzji, żeby uciec od swojej wolności w świat używek, świat rzeczywistości wirtualnej, w świat hiperkonsumpcji, także seksualnej. Oczywiście psychiatria ma bardzo ograniczone możliwości uchronienia człowieka przed konsekwencjami jego własnych decyzji. Ale możemy przynajmniej o nich mówić. Możemy pokazywać, co się dzieje z ludźmi po dopalaczach, możemy mówić, jakie są konsekwencje chem-seksu, możemy pokazywać, jakie dramatyczne konsekwencje społeczne niesie ze sobą zapijanie się kolejnych pokoleń.

Podsumowując, psychiatria jako gałąź współczesnej medycyny z około dwustuletnią historią ma do odegrania istotną rolę we współczesnym świecie. Jej dotychczasowa historia jest pełna wzlotów i upadków, o których także jako Polsko-Niemieckie Towarzystwo Zdrowia Psychicznego staramy się pamiętać. Na ile psychiatria, jako nauka ze swoimi diagnostycznymi i terapeutycznymi możliwościami wypełni swoją rolę pozostaje sprawą otwartą. Ufam, że odwaga i mądrość wielu naszych poprzedników i mistrzów będzie nam pomocą w realizacji tych zadań. Serdecznie dziękuję Państwu za uwagę.

/

Dodaj komentarz