Pomyśl i wybierz, a potem znowu pomyśl…

TEORIA I PRAKTYKA

Przemysław Bieńkowski, Sławomir Murawiec

Artykuł powstał we współpracy z Sandoz (Produkt: Pregabalin Sandoz)

Sławomir Murawiec: Przychodzą do mnie do gabinetu pacjenci skarżący się na różne postacie lęku, między innymi osoby, u których rozpoznaję lęk uogólniony. Jak ich leczyć farmakologicznie? W kontekście naukowym najlepszym źródłem wiedzy są metaanalizy i przeglądy systematyczne. Siadam więc do najnowszej metaanalizy opublikowanej w tym roku w Lancecie (Farmakologiczne sposoby leczenia zaburzenia lękowego uogólnionego: przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa autorstwa April Slee i współpracowników). Potrzebuję konkretnych wskazówek, więc przyznam szczerze, że część metodologiczną przebiegam wzrokiem i szukam jakiegoś podsumowania. Znajduję taką informację: W grupie ponad 25 tysięcy pacjentów z lękiem uogólnionym, którzy zostali przydzieleni do przyjmowania leków lub placebo: duloksetyna, pregabalina, wenlafaksyna i escitalopram były bardziej skuteczne i lepiej akceptowalne przez pacjentów niż placebo. Mirtazapina, sertralina, fluoksetyna, buspiron i agomelatyna także były skuteczne i dobrze tolerowane, ale badania obejmowały małe grupy osób, a więc mniejsza jest ilość danych. Po kwetiapinie następowała duża redukcja w skalach oceniających nasilenie lęku, ale była gorzej tolerowana, występowało więcej objawów niepożądanych. Mam więc krótką listę: duloksetyna, pregabalina, wenlafaksyna i escitalopram oraz w uzupełnieniu dłuższą listę skutecznych substancji. Co mam o tym myśleć, jak to przełożyć na praktykę? Pocieszam się, że na końcu tekstu autorzy piszą, że mają miejsce różnice co do skuteczności leczenia i jego akceptowalności przez pacjentów, a „najlepszy wybór może nie być jednolity (ten sam) dla wszystkich pacjentów”. Też tak myślę. Ale czy w takim razie „wielka czwórka” w leczeniu lęku uogólnionego jest taka sama i może być stosowana absolutnie wymiennie? Można powiedzieć, że w sposób losowy, jak przy randomizacji?

Przemysław Bieńkowski: Słuchając Twoich refleksji o publikacji Slee i wsp. (2019) mogę tylko pogratulować wnikliwości i dokładnej analizy podsumowania tego artykułu. Najlepszy wybór dla konkretnego pacjenta może być wyborem III czy IV rzutu i nie ma w tym niczego kontrowersyjnego. Randomizowane, kontrolowane badania kliniczne mogą pomóc pogrupować leki według skuteczności rozumianej statystycznie – „najczęściej można spodziewać się poprawy po leku X, nieco rzadziej po leku Y, najrzadziej po leku Z”. Nie znaczy to jednak, że nie ma 20% pacjentów, którzy najczęściej na lek X nie zareagują, a u których najlepszym wyborem będzie lek Z dający poprawę u prawie wszystkich z tych 20%, ale niesprawdzający się u pozostałych pacjentów. To tak na początek, by nasz Czytelnik zdawał sobie sprawę, że obaj – tak zgaduję, że obaj? – podzielamy pewien sceptycyzm odnośnie dosłownego przekładania nawet najbardziej rzetelnie wykonanych badań, a potem metaanaliz tych badań, na tzw. praktykę.

S.M.: Tak, podzielamy obaj ten sceptycyzm.

P.B.: Tak, możemy pogrupować leki według skuteczności, możemy dorzucić do tego jakąś miarę bezpieczeństwa, ale podstawowym problemem w takiej analizie nie jest nawet ta miara (bardziej lub mniej istotna klinicznie), tylko brak bezpośrednich porównań między wieloma lekami (z ang. head-to-head). To nie znaczy, że nie ma ich wcale, ale większość badań nad farmakoterapią lęku uogólnionego obejmuje jedną substancję czynną i placebo. Łatwo to zrozumieć – są to najczęściej badania sponsorowane, których wyniki mają posłużyć do rejestracji konkretnego leku. Takich badań jest we wspomnianej wyżej meta-analizie brytyjskich autorów zdecydowana większość. Porównań między lekami autorzy dokonali pośrednio, przez placebo, zgodnie z taką oto regułą: jeśli lek A jest bardziej skuteczny od placebo, a lek B jeszcze bardziej skuteczny od placebo, to znaczy, że lek B jest bardziej skuteczny od leku A. Ten wniosek może być prawdziwy, ale też zupełnie błędny, jeśli w badaniach wykonanych dla leku A i leku B uczestniczyli nieco inni pacjenci, np. inaczej reagujący na placebo… W tej samej metaanalizie wśród leków dostępnych w Polsce najlepiej, przynajmniej na przysłowiowe oko, wypada bupropion. Jest to jednak wynik oparty o dwa małe badania i sami autorzy nie traktują tego znaleziska – chyba słusznie – zbyt poważnie.

Wracając do tej czwórki, o której wspomniałeś. To bardzo różne leki. Oczywiście wenlafaksyna i duloksetyna należą do tej samej grupy terapeutycznej (SNRI), ale nawet dla tych leków znane i spodziewane są pewne różnice. Wysoka pozycja pregabaliny mnie nie dziwi, to skuteczny lek, ale o zupełnie innym profilu farmakologicznym i klinicznym niż SSRI i SNRI. Wreszcie escitalopram, typowy SSRI, który w tej analizie ma przewyższać inne leki z tej grupy. Dla mnie taka metaanaliza jest bardziej narzędziem do klasyfikowania leków i myślenia „co dalej” w rozwoju nowych preparatów, niż do prostych wyborów klinicznych.

S.M.: I tu się zgadzamy.

P.B.: To pozwolę sobie na kolejną uwagę. Jednym z podstawowych kryteriów różnicujących leki przeciwlękowe jest początek działania. Z tym kryterium związane jest działanie uspokajające i nasenne lub brak takiego działania od samego początku terapii. Co istotne, autorzy dyskutowanej przez nas metaanalizy wykluczyli badania, do których włączano pacjentów z tzw. współchorobowością, co prawdopodobnie oznacza, że przedstawione wyniki dotyczą pacjentów bez przewlekłej bezsenności i bez innych niż GAD zespołów lękowych, np. bez napadów paniki. Czysty lęk uogólniony zapewne występuje, ale jest jednak innym zespołem do leczenia niż lęk uogólniony z przewlekłą bezsennością, napadami paniki lub – na przykład – fobią społeczną. Przy czystym lęku uogólnionym pacjent w pewnym sensie może poczekać na działanie leku przeciwdepresyjnego bez dodatkowych, natychmiastowych efektów uspokajających i nasennych. Przy konglomeracie rozpoznań zapewne trudno będzie mu czekać i lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI czy SNRI może chcieć odstawić. Tu pojawia się wyraźnie miejsce dla pregabaliny lub benzodiazepin, których efekty przeciwlękowe mogą pojawić się szybciej. Pregabalina, podobnie jak benzodiazepiny, może być dodawana do leku przeciwdepresyjnego na początku terapii. Jeżeli potwierdzą się obserwacje o lepszym profilu bezpieczeństwa, mógłby to być lek zastępujący benzodiazepiny u pacjentów z dużym ryzykiem uzależnienia. Jednak już dziś wiadomo, że ryzyko uzależnienia dla pregabaliny nie jest tak niskie, jak uważano na początku kariery tego leku w psychiatrii. Muszę się zresztą podzielić ogólną refleksją – intrygują mnie oczekiwania, że opracujemy lek przeciwlękowy o natychmiastowym początku działania, który nie będzie wywoływał uzależnienia. To chyba mało realne. Tabletka usuwająca lęk, do tego bez nadmiernego uspokojenia, senności i zaburzeń pamięci. Kto nie będzie chciał do takiego leku wracać?

S.M.: Muszę Ci wyznać, że to absolutnie niesamowite, co mówisz i bardzo mi to zmienia sposób myślenia. Aż zacytuję dwa fragmenty: „Najlepszy wybór dla konkretnego pacjenta może być wyborem III czy IV rzutu i nie ma w tym niczego kontrowersyjnego. Randomizowane, kontrolowane badania kliniczne mogą pomóc pogrupować leki według skuteczności rozumianej statystycznie – „najczęściej można spodziewać się poprawy po leku X, nieco rzadziej po leku Y, najrzadziej po leku Z. Nie znaczy to jednak, że nie ma 20% pacjentów, którzy najczęściej na lek X nie zareagują, a u których najlepszym wyborem będzie lek Z dający poprawę u prawie wszystkich z tych 20%, ale niesprawdzający się u pozostałych pacjentów” i „Dla mnie taka metaanaliza jest bardziej narzędziem do klasyfikowania leków i myślenia „co dalej” w rozwoju nowych preparatów, niż do prostych wyborów klinicznych”.

Dotychczas, kiedy czytałem wyniki metaanaliz lub słuchałem wykładowców, dostrzegałem odmienny sposób myślenia. Mianowicie następujący: skoro lek X najlepiej wypada w badaniach, to znaczy, że albo poprawa w zakresie ustępowania objawów jest po nim największa, albo największy odsetek pacjentów z danym rozpoznaniem uzyskuje poprawę, albo jedno i drugie. I w związku z tym jest to lek „najlepszy” u wszystkich osób z danym rozpoznaniem. A Ty mówisz, że najlepszym wyborem może być lek kolejnego rzutu. Czyli tak naprawdę, że odpowiedź na leczenie może wystąpić po leku X (najlepszym), ale także Y i Z. A więc, że trzeba dostosować i ocenić leczenie pod kątem indywidualnej sytuacji leczenia konkretnej osoby.

Myślę, że nawiązuję do tego, że jeśli pojawi się jakieś badanie bezpośrednio porównujące dwa leki lub metaanaliza, w której jeden lek wypada lepiej od drugiego (lub wielu innych w przypadku metaanalizy), to pojawia się niekiedy mniej lub bardziej jawne przesłanie: „to jest lek najlepszy, powinien być stosowany u wszystkich albo większości pacjentów. Reszta jest gorsza, mniej skuteczna itd.”. I wtedy lekarze praktycy napotykają pewną trudność, bo im się to w leczeniu konkretnych pacjentów nie zawsze zgadza z obserwacjami i wynikami terapii. To może prowadzić do odrzucenia wyników badań, skoro nie zgadzają się z praktyką kliniczną. Natomiast, jak rozumiem, Ty mówisz, że to są dwa światy, dwie rzeczywistości służące odmiennym celom, choć oczywiście zachodzące wzajemnie na siebie. Ale nie równoznaczne. Choć akurat w przypadku pregabaliny jest ona lekiem pierwszego rzutu w leczeniu zaburzenia lękowego uogólnionego, to często leczenie jest „z automatu” rozpoczynane od leków z grupy SSRI lub SNRI. Tu także mógłbym podać przykład tych dwóch sposobów myślenia, o których mówiłem wcześniej. Powiedzmy, że mamy pacjenta z GAD, otrzymuje on lek I rzutu, na przykład wenlafaksynę. Najpierw 75 mg, a skoro nie działa to 150 mg… 225 mg… 300 mg. I nadal nie działa. Więc dołączane są leki w augmentacji, potem kolejne leki itd. itd. Widziałem takich pacjentów. Ale jest drugi sposób myślenia, który stosowałem, gdy pacjenci ci do mnie trafiali. Pamiętam, że opisywałem takiego pacjenta w 2016 roku na konferencji pisma „Psychiatria”. Odczuwał lęk od ponad 20 lat, przyjmował w okresie, gdy do mnie trafił 225 mg wenlafaksyny i 7,5 mg lorazepamu, i nadal czuł lęk. Ustąpienie lęku miało miejsce przy dawce 450 mg pregabaliny i pacjent oświadczył: „…jest zaskoczenie, że ten lek tak działa, znosi ten lęk”. Ten efekt pozytywnego zaskoczenia nierzadko spotykam po zastosowaniu pregabaliny. Pacjent po pewnym czasie nie przyjmował już ani wenlafaksyny, ani benzodiazepin. W wielu analogicznych sytuacjach dokonywałem takiej zamiany na pregabalinę, często z bardzo dobrym skutkiem. I nagle występowała zdecydowana poprawa, i nie trzeba już tak wysokich dawek innych leków. Było takie badanie Olivaresa w Hiszpanii nad zastosowaniem pregabaliny w leczeniu lekoopornych zaburzeń lękowych (2015). Pacjenci przyjmowali (średnio – a więc indywidualne osoby przyjmowały jeszcze wyższe) dawki leków rzędu: 177 mg wenlafaksyny, 20 mg escitalopramu, 120 mg sertraliny i wysokie dawki benzodiazepin. I nic, brak poprawy. Dodanie pregabaliny zmieniło sytuację, ustąpiły u wielu z nich objawy lęku, ale także wtórne objawy depresji i zaburzeń snu. I tu płynnie przechodzę do drugiej części Twojej wypowiedzi, czyli kwestii klinicznych. Co byś powiedział na taką myśl? Jest wiele leków, które mają w swoje charakterystyki działania wpisane słowo „przeciwlękowe”. „Lek przeciwlękowy, wywiera działanie przeciwlękowe, wskazany w depresji z lękiem itd.” – czytamy w charakterystykach różnych substancji. Podam przykłady: benzodiazepiny, SSRI, SNRI, pregabalina, opipramol, trazodon, buspiron. Ale działają one wobec różnych układów neuroprzekaźników w mózgu: receptorów GABA, transportera serotoniny i/lub noradrenaliny, receptorów histaminowych, kanału wapniowego, receptorów sigma.

P.B.: A to i tak tylko część listy.

S.M.: I przychodzi mi do głowy następująca myśl: te różne układy neuroprzekaźników muszą/powinny mediować różne rodzaje lęku, lub szerzej, różne rodzaje emocji. I czy ja, jako klinicysta, w praktyce, mogę ocenić te rodzaje lęku tak, aby dobrać lek precyzyjnie do „gatunku” lęku u pacjenta i jego potrzeb?

P.B.: Strach nieadekwatny do sytuacji, czyli nasz bohater – lęk, prawie na pewno ma różne podłoże neurobiologiczne w różnych subpopulacjach pacjentów. Warto więc przyswajać sobie i włączać do osobistych lekospisów nowe leki przeciwlękowe. Wtedy szanse na uzyskanie poprawy u konkretnego pacjenta będą większe, nawet jeśli lekarz nie trafi za pierwszym czy drugim razem.

Nie ma większych wątpliwości, że dla części pacjentów z powodu uwarunkowań biologicznych, częściowo genetycznych, leki z grupy SSRI będą wyborem dobrym i wskazanym. Nie ma też większych wątpliwości, że część pacjentów może potrzebować przez jakiś czas leków GABAergicznych np. benzodiazepin. Niedobór GABA, jako neuroprzekaźnika hamującego, jest wiązany od dekad z etiopatogenezą lęku. Można wreszcie z dużą dozą prawdopodobieństwa przyjąć, że istnieje podgrupa pacjentów, których mózgi – w pewnej przenośni – dobrze zareagują na pregabalinę, lek, którego mechanizm działania, co warto podkreślić, jest jakościowo odmienny od mechanizmu działania benzodiazepin i SSRI.

W Twojej wypowiedzi i opisach pacjentów jest jeszcze jeden element, który warto wyeksponować. Pacjenci są czasem przewlekle i bez efektu leczeni jedną grupą leków, potem uporczywie konkretną kombinacją. Oczywiście brak odpowiedzi na citalopram nie jest pewną przesłanką braku odpowiedzi na wenlafaksynę. Jednak zbyt długie stosowanie leków nieskutecznych może prowadzić do niekorzystnych zjawisk – promować tolerancję i zespoły z odstawienia czy zmniejszać działanie kolejnych preparatów, w wyniku tolerancji krzyżowej.

S.M.: Właśnie. Myślę, że widziałem wiele takich sytuacji, kiedy wybór leku w terapii lęku uogólnionego był zawężany do SSRI i SNRI. Jeśli ten wybór nie okazywał się skuteczny klinicznie, zastosowanie przeze mnie pregabaliny często dawało to pozytywne zaskoczenie, o którym mówiłem.

Ale są też osoby po raz pierwszy zgłaszające się z problemem lęku, u których stosuję pregabalinę. Kiedy? Staram się wychwycić, czy pacjent mówiąc o lęku, mówi o pewnej charakterystycznej jego postaci. To taki lęk z martwieniem się na zapas, na przyszłość. Lęk, w którym głowa generuje ciągle czarne scenariusze. To jest w pełni zgodne z opisem lęku uogólnionego zawartym w klasyfikacji, więc mogę powiedzieć, że tu akurat w pełni zgadzam się ze wskazaniem do stosowania pregabaliny. Ale ważne, aby wychwycić akurat taki lęk, jaki opisał jeden z moich pacjentów: „Cały czas […] wymyślałem scenariusze, jeden się kończył, wymyślałem problem z drugim, że będzie w przyszłości, tego się nie dawało skończyć, nie dawało rozwiązać. Mózg chodził na takich obrotach, szczerze mówiąc ilość myśli była nie do wytrzymania i to ciągłe wymyślanie nowych problemów”.

Moim zdaniem lęki mogą być różne. Jest taki rodzaj lęku, jaki występuje w depresji po utracie osoby lub innej wartości. Pacjenci opisują ten stan jako lęk, nerwowość, napięcie. To jest lęk, często dotyczący przyszłości, nawet z martwieniem się o przyszłość, ale mimo wszystko inny. „Martwię się o przyszłość” w porównaniu z „moja głowa ciągle wytwarza negatywne scenariusze, i tak bez końca”. Widziałbym tu więc różnicę sposobu przeżywania, rodzaju i treści tego lęku. Albo inaczej mówiąc, „utraciłem pracę i martwię się, co będzie dalej” w porównaniu z „od 20 lat cały czas myślę o tym, co negatywnego może się wydarzyć”.

Jest też ten lęk bezpośredni, przed zagrożeniem obecnym tu i teraz. Zmniejsza się lub ustępuje po podaniu benzodiazepin. Jest też lęk bliższy ciału, somatyzowany, z dużą komponentą doznań cielesnych. Nie potrafię tych rodzajów czy gatunków lęku przypisać ściśle do konkretnych układów funkcjonalnych w mózgu (neuroprzekaźników, neuroanatomii), to zdecydowanie dziedzina Twojej wiedzy. Ale widzę te różnice w praktyce klinicznej, w relacjach pacjentów, którzy do mnie trafiają. Może mamy za mało słów na opisanie tych rodzajów lęku: stała trwoga, lęk bolesny, lęk o życie, wzbudzenie cielesne i pewnie jeszcze jakieś postaci. Wydaje mi się, że warto rozważyć stosowanie pregabaliny w wielu sytuacjach klinicznych, w których występuje lęk, jeśli tylko odkryjemy w relacji pacjenta ten wzorzec lęku, który korzystnie odpowiada na zastosowanie akurat tej substancji.

Myślę więc, że są różne rodzaje lęku. Ale też różne rodzaje działania substancji leczniczych, które są kwalifikowane jako przeciwlękowe. Chciałbym wrócić do tematu, który poruszyłeś wcześniej, mówiąc, że brak jest porównań leków pomiędzy sobą (head-to-head). Czyli porównań, który lek jest skuteczniejszy, a który z danej pary mniej skuteczny. Moje myślenie zmierzałoby w innym kierunku. Zadałbym pytanie: jaki rodzaj działania leku mamy na myśli. To najłatwiej wyjaśnić mi na przykładzie porównania escitalopramu i pregabaliny.

Po zastosowaniu escitalopramu wiele osób relacjonuje: „już się tak nie przyjmuję, już się tak nie denerwuję”. Opisują stan dystansu emocjonalnego, zobojętnienia, lepszej tolerancji stresu, ale także zawężenia całkowitego zakresu przeżyć, braku przeżywania emocji pozytywnych (radości, przyjemności, satysfakcji), zmniejszenia procesów motywacyjnych. Czy lęk wtedy ustępuje? Tak. Można powiedzieć, że wraz z wieloma innymi emocjami. Czy wystąpienie dystansu emocjonalnego redukuje subiektywne odczucie lęku? Tak. Gdyby w badaniu „head- to-head” zmierzyć odpowiednią skalą nasilenie lęku, stwierdzilibyśmy zmniejszenie jego nasilenia. Ale dodałabym, że poprzez pewne zobojętnienie. W określonym mechanizmie.

Przy zastosowaniu pregabaliny uzyskujemy, wydaje mi się, odmienny efekt. Bardziej bezpośrednie działanie przeciwlękowe, ustąpienie generowania negatywnych scenariuszy. Mam na myśli bardziej bezpośrednie ustąpienie lęku niż zobojętnienie opisane powyżej. Zadając to samo pytanie, czy lęk ustępuje? Tak. Ale czy porównując obie wymienione substancje mówimy o tym samym efekcie. Moim zdaniem – nie.

Jak wynika z metaanalizy, którą przywołałam na początku – pregabalina i escitalopram są lekami pierwszego wyboru w leczeniu zaburzenia lękowego uogólnionego. Ale w świetle tego, co opisałem (i co jest oparte na relacjach pacjentów), ta skuteczność ma miejsce w różnych mechanizmach. Nie tylko biologicznie różnych mechanizmach (SSRI lub hamowanie podjednostki kanału wapniowego). Także psychopatologicznie, subiektywnie, emocjonalnie i psychologicznie w różnych mechanizmach. Dlatego wydają mi się one nieporównywalne „head-to-head”.

Posługuję się tu pewną metodą myślenia o działaniu leków określaną jako „psychofarmakologia swoistego leku” (drug-centered psychopharmacotherapy) – sformułowaną przez Yeomansa, Moncrieff i Huwsa na łamach „British Journal of Psychiatry Advances”. Ten sposób myślenia wskazuje, że każdy lek ma swój specyficzny profil działania, który wynika z jego działania biologicznego, ale który jesteśmy w stanie ocenić i zdefiniować w praktyce na podstawie relacji pacjentów leczonych daną substancją. Pacjenci z ustalonym rozpoznaniem, którzy przyjmują określoną substancję leczniczą, relacjonują lekarzowi subiektywnie odczuwane jej działanie. Stanowi to nieocenione źródło informacji o profilu działania tej substancji stosowanej w danej grupie osób. Można to ująć w następujący sposób: „pacjenci z lękiem po zastosowaniu leku X relacjonują w większości tego rodzaju subiektywne odczucia, natomiast po zastosowaniu leku Y relacjonują inne, a mianowicie następujące subiektywne odczucia”.

Oczywiście otwiera to drogę do procesu doboru profilu leku do potrzeb pacjentów przyjmujących określony lek oraz dokonywania uogólnienia subiektywnych odczuć pacjentów w trakcie leczenia tą właśnie substancją. Podejście oparte na „psychofarmakologii swoistego leku” proponuje efektywne kliniczne podejście do farmakoterapii psychiatrycznej. Yeomas i wsp. piszą mianowicie: „Według modelu «swoistości wobec choroby», przepisując leki, należy opierać się przede wszystkim na rozpoznaniu oraz teoriach etiologicznych. Z kolei podejście zgodne z założeniem o «swoistości leku» polega na dokonaniu oceny, czy wpływ leku na czynności psychiczne i zachowanie może okazać się użyteczny dla pacjenta (mając na uwadze określoną sytuację życiową chorego). Zamiast ustalania formalnego rozpoznania, konieczne jest dokładne zdefiniowanie indywidualnych i najważniejszych problemów chorego w celu dokonania oceny, czy określony efekt psychotropowy dostępnych leków będzie korzystny”.

Nawet w obrębie stosowania leków zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami, a więc bez zastrzeżenia o ich stosowaniu w kontekście „zamiast ustalania formalnego rozpoznania”, lecz w pełni po ustaleniu formalnego rozpoznania, wydaje się, że podejście to jest poza tą uwagą niesłychanie pojemne pojęciowo i przydatne klinicznie. Zakłada zmianę paradygmatu leczenia. Ponownie cytując, można za kluczowy przyjąć pogląd: „konieczne jest dokładne zdefiniowanie indywidualnych i najważniejszych problemów chorego w celu dokonania oceny, czy określony efekt psychotropowy dostępnych leków będzie korzystny”.

I tu wróciłbym do „wielkiej czwórki”, o której mówiliśmy na początku. W takim ujęciu można dostrzec, jak różne są to jednak substancje i jak precyzyjnego doboru do potrzeb pacjenta i jego sytuacji wymagają. W przeciwieństwie do myślenia, że są „takie same, równie skuteczne”, więc można zastosować którąkolwiek z nich.

Zapewne się zgodzisz z tym, że np. pregabalina, zarówno na podstawie cytowanej na początku metaanalizy, jak i doświadczenia klinicznego, jawi się jako substancja o wysokiej skuteczności przeciwlękowej przy dobrej zazwyczaj tolerancji leczenia. Cechuje ją szybki początek działania i minimalne ryzyko interakcji z innymi lekami. Ważną jej cechą jest to, że ma pomijalny metabolizm wątrobowy, jest wydalana z organizmu głównie w postaci niezmienionej z moczem. Można ją stosować u osób z zaburzeniami czynności wątroby, a także u osób, o których mówiłem poprzednio, czyli takich, które już w momencie zgłoszenia się do lekarza przyjmują wiele leków stosowanych w terapii lęku, a mimo to nie osiągnęły poprawy stanu psychicznego.

Artykuł powstał we współpracy z Sandoz

CNS/041/09-2019

Dodaj komentarz